Diabetisk ketoacidos, DKA

Orsak

Svår insulinbrist och förhöjd nivå av motreglerande hormoner (glucagon, kortisol, adrenalin och tillväxthormon) leder till hyperglykemi pga ökad glukoneogenes, glykogenolys samt försämrat glukosupptag i vävnader. Samtidigt sker ökad lipolys med ohämmad fettsyraoxidation och åtföljande produktion av ketonkroppar.

Vid diabetisk ketoacidos och även hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom sker ett kraftigt inflammatoriskt påslag med förhöjd nivå av inflammatoriska cytokiner och CRP även i frånvaro av infektion.

Utlösande faktorer: utebliven eller för liten insulintillförsel, handhavandefel med insulinpump eller pumpfel, infektion, diabetesdebut, läkemedel (glukokortikoider, antipsykotika, SGLT2-hämmare, checkpointhämmare).

Diabetisk ketoacidos förekommer även vid typ 2 diabetes, men är betydligt mer ovanligt. Observera att behandling med SGLT-2-hämmare (Forxiga, Jardiance, Invokana) ökar risken för så kallad normoglykemisk ketoacidos.

Symtom

Initialt symtom relaterade till hyperglykemi: trötthet, törst, ökande urinmängder. Vid ketoacidos tillkommer symtom som: slöhet, buksmärta, illamående, kräkning, konfusion. Svår medvetandepåverkan eller medvetslöshet är inte att förvänta vid ketoacidos. Om detta föreligger ska annan orsak utredas.

Status

Potentiellt livshotande tillstånd vid ketoacidos. Acetondoft och ketonemi/ketonuri. Vid progredierande acidos takykardi, perifert kall, Kussmauls andning. Ev. samtidiga infektionstecken (pat kan vara normo- eller hypoterm trots infektion) som utlösande faktor till ketoacidos.

Utredning

Påverkad patient med ambulans till sjukhus.

Provtagning: ta först P-glukos och B-ketoner. Om B-ketoner > 3 mmol/L kan det vara ketoacidos och då måste syrabas-status kontrolleras. Viktigt att kontrollera S-Kalium för att utesluta hypokalemi innan insulinbehandling startas. Övriga prover: Blodstatus, kreatinin, natrium, CRP.

B-ketoner (mäter betahydroxybutyrat) är ett bättre mått på ketos än U-ketoner (som mäter U-Acetoacetat).

Ofta ses hyponatremi som automatiskt korrigeras då hyperglykemin behandlas. Kalium följs nogsamt under behandling pga risk för hypokalemi när acidosen korrigeras.

Diagnoskriterier för diabetisk ketoacidos: (samtliga ska vara uppfyllda)

1.  P-Glukos >11,1 mmol/L eller tidigare känd diabetes
2. Metabolisk acidos med pH <7,3 och/eller std-bikarbonat <18 mmol/L
3. Förhöjd nivå av ketoner (B-ketoner >3mmol/L)

Vårdnivå

DKA ska vårdas inneliggande på sjukhus.

Svår acidos (ph<7) vårdas på intensvvårdsavdelning.

Medelsvår acidos (pH 7-7,25) kan vårdas på intermediärvårdsavdelning eller IVA.

Lindrig acidos (pH >7,25) kan vårdas på vanlig vårdavdelning.

Lokala riktlinjer kan variera baserat på tradition och organisation. Ovanstående är enbart en vägledning. Beslut om vårdnivå bör fattas baserat på patientens kliniska tillstånd och inte enbart resultatet av labresultat.

Behandling

Behandlingen består av tillförsel av vätska, insulin, elektrolyter samt identifiering och behandling av utlösande orsak.

Vätska:

Starta med iv isoton NaCl 500-1000 ml/tim första 2-4 timmarna. Därefter byte till RingerAcetat och långsammare infusonstakt baserat på kliniskt tillstånd.

Insulin:

• Starta med snabbverkande insulin iv i dos 0,1E/kg/timme.
• Om S-Kalium <3,5 mmol/L ska hypokalemi åtgärdas innan insulinbehandling påbörjas.
• Kontrollera P-Glukos varje-varannan timme.
• Byt till eller lägg till glukosinfusion när P-Glukos <13 mmol/L för att kunna fortsätta insulinbehandlingen.
• Om patienten hade behandling med basalinsulin före insjuknandet kan denna behandling lämpligen fortgå även under behandling för DKA.
• För övriga startas behandling med långverkande insulinanalog i dos 0,15-0,3 E/kg efter resolution av DKA. Första injektion ges minst två timmar innan iv insulin avslutas.
• När patienten kan äta startas även måltidsdoser av snabbverkande insulin i patientens tidigare doser eller 0,05-0,1E/kg per dos.

Kalium:

• Kontrollera S-Kalium 2 timmar efter start av insulininfusion och därefter var fjärde timme.
• Om patienten har hypokalemi vid inkomsten ges kalium 10 mmol/h iv tills kalium ligger normalt.
• De flesta patienterna har högt S-Kalium vid inkomsten. När S-Kalium sjunker under 5 mmol/L startas iv kaliumtillförsel i dos ca 20 mmol/liter med mål att hålla S-Kalium i nivå 4-5 mmol/L.

Kontrollera B-ketoner, elektrolyter, kreatinin, fosfat och venöst pH var fjärde timme.

Resolution av DKA anses föreligga när pH > 7,3 och B-ketoner < 0,6 mmol/L.

Aktuella Mediciner

Insulin: NovoRapid, Apidra, Humalog, Lispro, Aspart, Fiasp

Humulin Regular

Fördjupning

Hyperglycemic crises in adults with diabetes: A consensus report 2024