Hypertyreos, tyreotoxikos

Definition

Hypertyreos: Överproduktion av sköldkörtelhormon.

Tyreotoxikos: Ökad mängd av sköldkörtelhormon i blodet oavsett orsak.

Orsaker

Typer av tyreotoxikos:

Graves sjukdom

(Mb Basedow, diffus toxisk struma) Är vanligast hos unga och medelålders, men förekommer även hos äldre. Vanligare hos kvinnor. Autoimmun sjukdom med tyreoideastimulerande antikroppar, TRAK (ThyreoideaRadioreceptorAntiKroppar).

Toxisk multinodös struma/Toxiskt adenom

Ett eller flera autonomt fungerande partier med överproduktion av thyroideahormon. Vanligaste orsaken till hypertyreos hos äldre.

Subakut tyreoidit

Två till tre veckor efter förkylning eller annan viros utsläpp av tyreoideahormoner. Snabbt insjuknande med sjukdomskänsla, feber, halsont, smärta och ömhet över tyroidea. SR hög, ibland 3-siffrig. TRAK-antikroppar saknas. Oftast självläkande inom 3–6 månader. Normal eller låg sköldkörtelfunktion därefter.

Autoimmun tyreoidit

Övergående tyreotoxikos ses i en del fall av autoimmun tyreoidit/ Hashimoto’s tyroidit. Pga inflammation sker utsvämning av tidigare bildat tyroideahormon. Övergår ofta så småningom till hypotyreos.

Postpartumtyreoidit

Spontant övergående tyreotoxikos pga utsvämning av tyroideahormon. Utvecklas ofta till övergående hypotyreos. Relativt vanligt 3–6 månader efter partus. TPO-antikroppar kan ofta påvisas.

TSH-producerande hypofystumör

Ökad nivå av sköldkörtelhormon pga ökad TSH-insöndring.

Läkemedelsinducerad tyreotoxikos

Amiodaron-inducerad tyreotoxikos. Jodutlöst hyperthyreos t ex efter röntgenundersökning med jodkontrast. Immunologiskt verksamma läkemedel (ex interferon, monoklonala antikroppar) kan utlösa hypertyreos/tyroidit.

Gestationstyreotoxikos

Inträffar vanligen omkring vecka 12 och beror på att hCG-molekylen liknar TSH och därför kan ha stimulerande effekt på sköldkörteln. Brukar vara självterminerande, men möjligheten av annan orsak till hypertyreos bör övervägas.

Övriga

Exogen tillförsel av sköldkörtelhormon; för hög dos av tyroxin vid substitutionsbehandling. Naturpreparat innehållande tyroxin eller andra jodinnehållande ämnen.

Symtom

Kan vara såväl med som utan struma. Präglas av ökad ämnesomsättning och varierar med patientens ålder.

Hjärtklappning, tremor, skakningar, viktnedgång, lös avföring/diarré, rastlöshet, oro, humörsvängningar, sömnsvårigheter, trötthet, muskelsvaghet, andfåddhet, värmeintolerans, svettningar.

Hos äldre kan symtombilden domineras av försämring av hjärtsvikt, förmaksflimmer, asteni, viktnedgång/avtackling/trötthet.

Tyreotoxisk kris:

Feber – oro – mycket hög puls – ofta hjärtsvikt – svår allmänpåverkan. Utlöses hos obehandlade patienter av t.ex. operation eller infektion.

Graves sjukdom/Basedows sjukdom:

Vid Graves sjukdom / Basedows sjukdom noteras typiska tyreotoxiska symtom, men patienten kan utöver detta även ha ögonsymtom med svullnad, rodnad, skavkänsla, tryckkänsla, dubbelseende och proptos. Vid allvarlig påverkan även synhotande situation med nedsatt visus och synfältsdefekter. (Lätt vidgad ögonspringa kan bero på ökad sympaticustonus vid tyreotoxikos och talar inte för endokrin oftaltmopati.)

Differentialdiagnoser

Stress, ångestsjukdom, klimakterium, hjärtsvikt, feber, alkoholism.

Utredning

Labprover

TSH, fT4, fT3. Vid påvisad låg TSH-nivå ger fT4 och fT3 information om hur uttalad tyreotoxikos patienten har. Symtomens svårighetsgrad korrelerar dock dåligt med nivån på fT4/fT3. Normalt TSH utesluter funktionsrubbning i sköldkörteln (men inte i hypofysen). Lågt TSH ses vid alla former av tyreotoxikos utom vid TSH-producerande hypofystumör då TSH kan vara normalt eller förhöjt.

TRAK är specifikt för Graves tyreotoxikos och analyseras vid tyreotoxikos för att fastställa att det rör sig om denna sjukdom. Anti-TPO kan förekomma både vid Graves tyreotoxikos och autoimmun tyroidit. Vid misstanke om subakut tyreoidit tas SR, CRP.

Tyroideapalpation

Förstorad sköldkörtel med asymmetri eller inhomogen konsistens ger misstanke om multinodös struma. Ett enskilt palpabelt adenom ger misstanke om toxiskt adenom.

Tyreoideascintigrafi

Om TRAK-antikroppar saknas bör tyreoidea-scint utföras. Scint ger differentialdiagnos mellan Graves sjukdom, toxiskt adenom, toxisk knölstruma respektive tyreoidit. Man ser hämmat upptag vid tyreoidit och normalt eller högt upptag vid Graves sjukdom.

Ögonmuskelsymtom

Eventuella ögonmuskelsymtom testas genom att patienten får följa undersökarens finger med blicken; ”rita i luften” ett H där blicken rörs uppåt/nedåt såväl längst till vänster i synfältet som längst till höger. Om då stramande eller smärtande känsla är ögonmusklerna påverkade.

Subklinisk tyreotoxikos

Subklinisk tyreotoxikos med lågt TSH och normala värden på fT4/fT3 ska inte negligeras. Medför bland annat ökad risk för förmaksflimmer och nedsatt bentäthet. Vid TSH <0,1 mU/L bör behandling rekommenderas. Vid TSH 0,1-0,4 mU/L och symtom, riskfaktorer för, eller etablerad hjärtkärlsjukdom eller osteoporos bör behandling övervägas.

Behandling

Graves tyreotoxikos remitteras till endokrinmottagning. Primärvården kan initiera behandling med betablockad.

Toxisk multinodös struma/toxiskt adenom med lindriga symtom kan handläggas av intresserad primärvårdsläkare eller remitteras till endokrinmottagning.

Vid alla former av symtomgivande hypertyreos ges betablockerare (t.ex. propranolol 20–40 mg x 3 eller metoprolol i depotform 50–100 mg x 2). Lindrar symtom av takykardi och tremor.

Graves sjukdom

Kan behandlas på tre olika sätt: tyreostatika, radioaktivt jod, operation. Lokala traditioner och kompetens liksom patientens önskemål och ålder avgör valet.

• Tyreostatika ges ofta till ung patient utan större förstoring av körteln. Behandlingen ges ofta som ”block-and-replace” med kombination av hög dos tyreostatika (Thacapzol 5 mg 2-3 tabl 2 ggr dagligen) och tillägg av Levaxin ca 2 veckor efter behandlingsstart. Startdos Levaxin 50 mikrogram per dag, som sedan ökas efter två veckor till 100 mikrogram per dag. Kontroll av sköldkörtelhormonnivå görs sedan efter fyra veckor. Dosjusteringar görs baserat på provresultat. Kontroller kan gradvis glesas ut till var tredje månad. Alternativt kan man ge lågdos-titrering av tyreostatika utan tillägg av Levaxin. Dosen justeras då på basen av thyroideaprover som initalt tas med 2–4 veckors intervall och senare kan glesas ut upp till ca 3 månaders intervall. Tyreostatika medför risk för agranulocytos. Därför ska patienten vid feber/halsinfektion göra uppehåll i behandlingen och kontakta vården för blodprov för neutrofila granulocyter. Behandlingen avslutas efter 1½–2 år. Kvarstående hög titer av TRAK talar för stor recidivrisk. Första året efter avslutad behandling kontrolleras TSH flera gånger pga recidivrisk. Uppföljning kan därefter avslutas om patienten instrueras att kontakta vård vid symtom på hyper- eller hypotyreos.
• Operation: Lämpligt behandlingsval vid graviditetsönskan, recidiv eller vid stor struma eller intensiv sjukdom. Subtotal tyreoidektomi. Förbehandling med tyreostatika så att patienten är euthyroid vid operationen Medför livslångt behov av tyroxinsubstitution. Komplikationsrisk i from av recurrenspares samt hypoparathyroidism.
• Radiojodbehandling: Kan vara ett alternativ vid recidiv, biverkan av tyreostatika, tidigare operation på halsen, hög operationsrisk. Förbehandling med tyreostatika ges om patienten har uttalade symtom och ska i så fall avslutas sju dagar före radiojod. Radiojodbehandling medför dock en viss ökad risk för endokrin oftalmopati. Rökning ökar denna risk liksom uppkomst av hypotyreos i efterförloppet. Kräver därför noggrann monitorering efteråt och tidigt insatt tyroxinbehandling vid sjunkande fT4. Tyroxin bör sättas in redan innan patienten får hypothyreos. Radiojodbehandling av Graves tyreotoxikos bör därför handläggas vid mottagning med erfarenhet och intresse för detta tillstånd. De flesta som genomgår radiojodbehandling får förr eller senare hypotyreosutveckling. Tyroideaprover ska därför kontrolleras årligen efter genomgången radiojodbehandling.

Multinodös toxisk struma

Operation eller radiojodbehandling. Ofta återfall om man använder tyreostatika. Förbehandling med tyreostatika innan operation för att patienten ska vara eutyroid. Före radiojodbehandling bör tyreostatikabehandling ges om patienten har uttalade symtom eller labmässigt kraftig tyreotoxikos (ska avslutas sju dagar före radiojod).

Solitärt toxiskt adenom

Operation eller radiojodbehandling. Förbehandling med tyreostatika innan operation för att patienten ska vara eutyroid. Före radiojodbehandling bör tyreostatikabehandling ges om patienten har uttalade symtom eller labmässigt kraftig tyreotoxikos (ska avslutas sju dagar före radiojod).

Tyreoidit

Tyreotoxiska symtom vid tyreoidit behandlas med ß-blockerare, antingen som daglig dosering eller vid behov.

Tyreotoxisk kris

Livshotande tillstånd. Intensivvårdsfall. Uttalade tyreotoxiska symtom med CNS-påverkan med oro, desorientering, medvetandepåverkan samt svettningar, feber, takykardi. Cirkulationspåverkan, hjärtsvikt och död kan inträffa.

Behandling med:

• Högdos propranolol för att uppnå adekvat hjärtrytm– 60-80 mg var 4-6 timme
• Högdos tyreostatika – propylthiouracil 200 mg var fjärde timme
• Hydrokortison 100 mg iv var åttonde timme

Fördjupning

Nationellt vårdprogram för hypertyreos

Aktuella Mediciner

ß-blockerare: T Inderal. T Propranolol. T Metoprolol. T Atenolol

Kortison: T Prednisolon.

Tyreostatika: T Thacapzol. T Thiamazole.

Tyroxin: T Levaxin. T Euthyrox.