Irritable Bowel Syndrome, IBS

Definition

Återkommande besvär av buksmärta under minst 1 dag per vecka, de senaste 3 månaderna med debut för minst 6 månader sedan, associerat med 2/3 kriterier enligt nedan (Rom IV-kriterier, centralt begrepp för IBS):

• Besvär relaterade till tarmtömning
• Besvär relaterade till förändrad avföringsfrekvens
• Besvär relaterade till förändrad avföringskonsistens

Mycket vanligt förekommande, i synnerhet i västvärlden och för kvinnligt kön.

Orsak

Oklar etiologi, flertalet faktorer inverkar såsom dysfunktionell sensorisk-motorisk samverkan mellan centrala och enteriska nervsystemet, visceral hypersensitivtet, avvikande mikrobiota, variabel födoämnesöverkänslighet och psykosociala faktorer. Ett centralt begrepp i anglosaxisk litteratur är Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI). Insjuknande vanligen mellan 10-40 års ålder och ovanligt med sjukdomsdebut > 40 år. Överlapp med migrän, fibromyalgi, dysuri, premenstruellt syndrom (PMS), dysmenorré, kroniskt trötthetssyndrom och depression.

Symtom

Utifrån dominerande symtom delas IBS upp i:

• IBS-C (IBS-constipation), dominerande > 25% Bristol 1-2 och < 25% Bristol 6-7. Mest vanligt förekommande IBS-diagnosen
• IBS-D (IBS-diarrhea), dominerande > 25% Bristol 6-7 och < 25% Bristol 1-2
• IBS-M (IBS-mixed), > 25% Bristol 1-2 och > 25% Bristol 6-7
• IBS-U (IBS-unclassified), dominerande mönster saknas och symtom överensstämmer ej med IBS-C, IBS-D och IBS-M

Nattliga symtom talar emot IBS. Det är inte ovanligt att buksmärtans lokalisation, intensitet och karaktär ändrar sig, samt associerat till födointag.

Alarmsymtom enligt Rom-IV kriterier, förekomst av någon nedanstående bör föranleda utvidgad utredning:

• Anamnes för hematoshezi eller melena
• Symtomdebut efter 40 års ålder
• Oförklarlig viktnedgång
• Hereditet för gastrointestinal cancer eller inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

Utredning

Anamnes

Sjukdomshistorik avseende debut, duration, förlopp och dominerande symtom, psykiatrisk samsjuklighet, psykosocial historik, aktuella läkemedel, antibiotika-kurer, levnadsvanor, livsstil och alarmsymtom (hematemes, hematoschezi, oförklarlig viktnedgång).

Labprover

Hb, LPK, CRP och albumin. Eventuellt transglutaminas antikroppar och f-kalprotectin om kliniskt överenstämmande med IBS-D. F-kalprotektin har högt negativt prediktivt värde, men kan öka vid intag av NSAID, ASA och PPI.

Övrigt

Inom primärvård utförs per rektum och rektoskopi. Koloskopi genomförs så till vida om kliniskt överensstämmande med IBS-D och > 40 års ålder. DT-buk, ultraljud eller f-Hb tillför sällan något. Se även behandlingsöversikt över diarré.

Generellt: ju yngre patient och ju längre symtomen har funnits, desto mindre behov av omfattande utredning. Tidsduration enligt definitionen ovan samt avsaknad av alarmsymtom, innebär ofta att diagnos kan ställas.

Diagnos

Diagnoskriterier enligt Rom-IV. För majoriteten av patienter räcker muntlig patientanpassad information via läkare.

Differentialdiagnos

Celiaki, laktosintolerans, gallsaltsmedierad diarré, IBD, födoämnesallergi/födoämnesöverkänslighet, bakteriell överväxt (SIBO, small intestinal bacterial overgrowth).

Behandling

Opioider ska aldrig ges till patienter med IBS!

Generell effektiv behandling saknas. Korrekt patientinformation kring sjukdomstillstånd, patientutbildning, kost- och livsstilsåtgärder är centralt i IBS-behandlingen.

• Kostbehandling, allmänna rekommendationer saknas och får därför individanpassas. Fiber ökar transit-tid och avföringsvolym, lösliga fiber (psyllium, ispaghulaskal, loppfrö) föredras ofta framför olösliga fiber (korn, vetekli) pga gasbildning. Vid diarré minskas fiberintaget. Probiotika kan utvärderas och är ej behäftat med några risker.

Råd för matintag finns: äta mindre portioner, tugga väl, ökad måltidsfrekvens, lugn måltidsmiljö och långsam äthastighet. Åtgärder såsom koka hellre än steka, fettreducerande, reducera gasbildande livsmedel (lök, vitlök, bönor), alkohol, kaffe, kolsyrad dryck, artificiellt sötningsämne och kryddstark mat, kan ha god symtomlindring. Eliminationsdieter finns, mest förekommande är FODMAP men även att utesluta gluten – då dietist med fördel kan konsulteras.

Så till vida dessa åtgärder är otillräckliga finns läkemedelsbehandling, och denna syftar till att behandla dominanta symtom. Antal farmakologiska åtgärder bör begränsas, utvärderas enskilt och under ett begränsat intervall. Det finns tyvärr en utbredd missuppfattning om att laxerande läkemedel på sikt kan göra tarmen ”slö”, vilket det inte finns vetenskaplig evidens för.

• IBS-C
  • fiber, Vi-siblin, Inolaxol, Fiberform m fl
  • osmotiska laxativ, Movicol, Laxido, Forlax, Golax, m fl
  • tarmirriterade laxativ, Toilax, Cilaxoral m fl
  • lavemang
  • 5-HT₄ agonist, prukaloprid (Resolor), 2 mg/dygn och 1 mg/dygn för patient > 65 års ålder. Övergående huvudvärk är vanligt. Linaklotid (Constella), 290 mikrog/dygn, den terapeutiska effekten gällande lösare avföringskonsistens och frekvent tömning kommer ofta omedelbart efter behandlingsstart, medan minskad buksmärta/distension uppträder inom några månader
• IBS-D
  • loperamid 2-8 mg vid behov eller regelbunden ordination
  • gallsaltsbindare med försiktig upptrappning var 5-7e dag, och måldos 4-12 mg/dygn.
  • 5-HT₃ antagonist (Ondansetron, off-label förskrivning), utvärderas om ovanstående ej har tillräcklig effekt med måldos 4-8mg/dygn
  • opiodidreceptoragonist-/antagonist (Eluxadolin) finns som alternativ men ej för svensk marknad. Opiumtinktur kan agera som sista utväg, men kräver god klinisk vana, ett ihållande ansvar för både förskrivning och utsättning, samt uppmärksamhet för narkotiskt tarmsyndrom (Narcotic bowel syndrome)
• Buksmärta
  • spasmolytika (Egazil, Colpermin)
  • nervmodulerande (Constella)
  • TCA, amitriptylin (Saroten) med startdos 10 mg till natten, dosöka 1 ggr/vecka och måldos 40-50 mg, utvärdering efter 2-4 veckor, om god effekt vid måldos behandlingstid 6-12 månader och trappa ut på samma sätt som upptrappning. CAVE antikolinerga biverkningar. Nortryptilin kan användas men mer ovanligt förekommande
  • SSRI (se behandlingsöversikt för funktionell dyspepsi) så till vida TCA ej tolereras men kan vara förstahandsalternativ i första hand om samtidig förekomst av ångest- och/eller depressivt tillstånd. Om god effekt vid måldos, behandlingstid 6-12 månader
  • SNRI, så till vida TCA ej tolereras. Exempelvis Duloxetin måldos 30-90 mg/dygn eller Venlafaxin måldos 225 mg/dygn. Om god effekt vid måldos, behandlingstid 6-12 månader
• Uppblåsthet/distension, Resolor i första hand alternativt Constella
• Gasbildning, dimetikon vid behov eller kontinuerligt
• Övriga: psykologisk behandling som KBT, hypnosbehandling eller biofeedback-behandling via tarmterapeut. Aloe vera-preparat, Iberogast (STW-5), Enterosgel och Gelsectan har begränsad vetenskaplig evidens men ska betraktas som säkra, varför utvärdering kan ske i samråd med läkare

Om otillräcklig behandlingseffekt av ovanstående, föreligger (svår) behandlingsrefraktär IBS vilket kan kräva remiss till gastroenterolog och/eller multidisciplinärt omhändertagande.

Vårdnivå

De allra flesta patienter bör handläggas inom primärvården.

Prognos

Benignt tillstånd men kan orsaka stort lidande för patienten. IBS ger varken ökad mortalitet eller ökad risk för kolorektalcancer. Data talar för att 1/3 av patienter som söker vård för IBS har på fem års sikt, mer lindriga besvär och en del patienter till en sådan nivå att det inte längre ska betraktas som IBS. Psykiatrisk samsjuklighet medför ökad risk för ihållande IBS-besvär.

Fördjupning

Nationell riktlinje för funktionell tarmsjukdom 2023: https://svenskgastroenterologi.se/wp-content/uploads/2024/02/riktlinje_funktionell_tarmsjukdom_2023.pdf