Bedömningar på barnavårdscentralen, BVC

Bakgrund

Vid varje läkarkontroll görs psykomotorisk utvecklingsbedömning, allmän kroppsundersökning och kontroll av tillväxt. Undersök nyfödda när de ligger på undersökningsbordet, från 5-6 månaders ålder sittande på förälderns knä.

Psykomotorisk utveckling

Barns utveckling följer ett mönster men det finns stora individuella variationer i när milstolpar uppnås. Barnhälsovården följer barns utveckling över tid. Systematisk bedömning av psykomotorisk utveckling görs vid vissa nyckelåldrar där färdigheter inom grov-, finmotorik, reflexmönster, kontakt och språk som de flesta barn i den åldern har utvecklat ska observeras. Vid motorisk bedömning är även rörelsens kvalitet viktig att bedöma.

Eftersom normalvariationen är stor kan det vara svårt att avgöra om tillståndet är en normalvariant eller om det föreligger en avvikelse. I Rikshandbokens vägledning finns även råd om åtgärder, t.ex. råd om stimulans, upprepad undersökning eller remiss.

Lyssna på föräldraoro. Konsultera barnläkare vid osäkerhet eller avvikelse i flera funktioner. Sidoskillnad är inte normalt!

Korrigera prematura barns ålder till dess biologiska ålder vid bedömning av psykomotorisk utveckling. Beroende på grad av prematuritet kan korrigering göras upp till 4 års ålder.

Efter ålder

4 veckor: Liksidigt rörelsemönster av armar och ben. Följer med blick.

6-8 veckor: Håller upp huvudet i bukläge. Öppnar händerna. Ger god kontakt, svarsleende, svarsljud. Nyföddhetsreflexerna finns kvar men börjar avta.

6 månader: Vänder runt på plant underlag. Barnet hjälper till när man drar det i armarna upp mot sittande från ryggläge. Flyttar föremål mellan händerna. Tittar efter tappad leksak. Ger god kontakt. Jollrar nyanserat. Nyföddhetsreflexerna är borta.

Gripreflex i händer försvinner vid ca 4 månader, Mororeflexen vid ca 5 månader. Tågripreflexen försvinner vid ca 8-10 månader. ”Fäktarreflexen” (asymmetrisk tonisk nackreflex) är som tydligast vid ca 2 månader och försvinner vid 6-7 månaders ålder.

10-12 månader: Reser sig och går utmed möbler. Sitter stadigt utan stöd. Slår två klossar mot varandra. Pincettgrepp. Förstår enstaka ord. Leker tittut. Vinkar adjö. Fallskyddsreflex utvecklad vid 9 månaders ålder.

18 månader: Går utan stöd. Staplar 2–3 klossar på varandra. ”Klotterritar”. Säger 8–10 ord och förstår fler ord. Leker ”gömmalek”. Pekar ut kroppsdelar. Hämtar och gör saker på begäran.

2,5-3 år: Hoppar på hela fotsulan. Sparkar boll. Cirkelklotter. Pratar med 2–3 ordssatser. Lyssnar på sagor. Benämner och använder föremål. Leker med fantasi, enkla rollekar.

5-6 år: Kan stå på ett ben och hoppa på ett ben. Klipper en cirkel, ritar en människa med fem detaljer, kopierar geometriska figurer. Lyssnar, förstår berättelser, återberättar. Väntar på sin tur. Leker med jämnåriga.

Tillväxt

Korrigera för prematuritet upp till 4 års ålder beroende på grad av prematuritet.

Liten vid födelsen (SGA = small for gestational age): längd eller vikt ≤ –2 SD för graviditetslängden. Ex.v. fullgången v. 40, längd ≤ 46 cm, vikt ≤ 2,5 kg. Remittera SGA-barn utan catch-up-tillväxt.

Längd: Tumregel för medelföräldralängd (target height enligt Tanner) är moderns längd + faderns längd dividerat med två, minus 6,5 cm för flickor, plus 6,5 cm för pojkar. Kan även läggas in i tillväxtkurvan. Förväntat tillväxtintervall är medelföräldralängden +/- 10 cm, motsvarande +/- 1,5 SD.

Förändringar i tillväxtkanal sker ffa de första två levnadsåren. Remittera barn med tillväxt +/- 1,5 SD från medelföräldralängd, längdtillväxt < -2,5 SD, eller förändring i tillväxt: under första levnadsåret >1 SD på tre månader, under andra levnadsåret > 1 SD på 6 månader, efter två års ålder > 1 SD oavsett tidsperiod eller >0,5 SD på ett år.

Avplanande längdtillväxt kan t.ex. bero på undernäring inklusive glutenintolerans, psykosociala skäl, hypotyreos, tillväxthormonbrist, hjärntumör, genetiska avvikelser (t.ex. Turner).

Vikt: Avplanande vikt och bristande viktökning kan bero på brist på mat, urinvägsinfektion (UVI), påverkat näringsupptag (glutenintolerans, födoämnesintolerans). Psykosociala faktorer och anknytning kan påverka amning/ uppfödning. Viktkanal ≤ 2 SD nedom längdkanal remitteras för genomgång. Snabb viktökning med avplanad längdtillväxt ska remitteras till barnläkare. Övervikt bör identifieras och familjer erbjudas utökat stöd från BHV. Vid fetma (iso-BMI >30) behöver ytterligare insatser initieras i samarbete med sjukvården.

Huvudomfång: Mäts upp till 18 månaders ålder. Minskande huvudomfång (avvikelse > 1 SD) eller huvudomfång < -2 SD kan tyda på störning av tillväxten i CNS. Snabbt ökande huvudomfång de första levnadsmånaderna kan tyda på hydrocefalus.

Somatiskt status

Hud

Ikterus: Bedöms bäst i dagsljus vid fönstret. De första två levnadsveckorna, var uppmärksam på ikterus, efterfråga och inspektera avföring. Remittera för provtagning och ytterligare utredning vid tilltagande ikterus även på nedre extremiteterna, i kombination med matningssvårigheter, dålig viktuppgång, slöhet eller avfärgad avföring. Vid prolongerad ikterus efter 2-3 veckors ålder, efterfråga och inspektera avföring och initiera provtagning vid senast tre veckors ålder vid kvarvarande ikterus för att utesluta konjugerad hyperbilirubinemi. Kvarstående ikterus vid 4 veckor bedöms av barnläkare.

Smultronmärke eller infantilt hemangiom (kavernöst hemangiom), fläckformiga vid födelsen, växer under första levnadsåret, återbildas i de flesta fallen efter ett par år (50 % före 5 års ålder – 90 % före 9 års ålder). Remiss till barnläkare om > 5st, närhet till kroppsöppning, utbrett eller segmentellt hemangiom, sår i hemangiom som inte läker.

”Storkbett” eller kapillära hemangiom på panna, ögonlock och nacke försvinner under uppväxtåren (kan vara kvar i nacke), bleknar bort från mitten och utåt.

Eldsmärken eller naevus flammeus. Remiss till hudläkare eller barnläkare vid lokalisation över öga, stor eller segmentell utbredning

Kongenital dermal melanocytos: blålila hudpigmentering, ofta över korsryggen och glutealt. Vanligare hos barn med mörkare hudfärg, minskar under barnaåren. Behandlas inte.

Ögon

Ögonundersökning vid 4 veckor: Inspektera ”röd reflex” vid ögonspegling med genomfallande ljus (liten ljuscirkel på oftalmoskop). Vid minsta tveksamhet – remiss ögonläkare. Remiss till ögonläkare även vid disig, ojämn eller stor cornea (> 12 mm), nystagmus, ptos, olikstora pupiller, påtaglig skelning, onormala ögonrörelser, liksom vid oro från föräldrar eller BVC personal.

Skelning: Intermittent skelning normalt hos nyfödda, försvinner efter några månaders ålder. Om kvarstående eller påtaglig hos barn under 3 månader, remittera till ögonläkare. Intermittent skelning får förekomma upp till 6 månaders ålder, därefter remitteras all skelning. Inspektera ljusreflex och rörlighet. Latent skelning förekommer enbart när ögat är trött (anamnes).

Trång tårkanal: Avvakta till ett års ålder. Efter 1 års ålder remiss vb. till ögonläkare för ev dilatation av tårkanalen. Tvätta med vatten utifrån inåt mot mediala ögonvrån.

Synskärpeprövning: Görs vid 4 års ålder, samt vid 5 års ålder vb. HVOT (syntavla för barn med dessa bokstäver) på 3 meters avstånd rekommenderas.

Öron:

Hörsel: Hörselscreening erbjuds till alla nyfödda barn, men många hörselskador hos barn upptäcks inte vid screeningen. Barn med försenat eller otydligt tal, beteendeproblem, inlärningssvårigheter, neurologisk sjukdom eller synnedsättning ska remitteras till audiolog liksom barn med hereditär hörselnedsättning i släkten samt misstanke på nedsatt hörsel. Riktad hörselanamnes tas vid 8 månaders ålder och lekaudiometri utförs vid 4-års kontrollen.

Preaurikulär fistel: Kan vara kombinerat med andra missbildningar, hörselnedsättning. Remiss öronmottagning.

Preaurikulärt bihang: Avlägsnas ofta av kosmetiska skäl vid lämplig tidpunkt.

Utåtstående öron: utebliven bildning av ytterörats antihelixveck, kan ev. åtgärdas plastikkirurgiskt närmare skolålder. Nyföddas öron kan tejpas, viker sig inte så lätt.

Munhåla

Torsk i munnen: Mindre beläggningar kan gå tillbaka spontant. Råd om rengöring av moders bröstvårtor, koka nappar. Nystatinlösning vb. Penslas på tungan 4 ggr per dag och överskott sväljs ner. Ges t.om. ett par dagar efter att förändringarna försvunnit helt. Svåra förändringar som påverkar sugförmåga kan behöva remitteras till barnklinik och ordineras Flukonazol.

Tänder: Två tänder framtill i underkäken brukar komma först vid 6-10 mån ålder, tänder framtill i överkäken i 8-14 mån ålder. BHV har en viktig roll i att främja god tandhälsa.

Hjärta

Blåsljud: Vid 4 veckors undersökningen remitteras alltid till barnklinik. Kontrollera POX (syremättnad) och blodtryck i arm och ben. Akut remiss om dåligt barn: trött, stillsamt eller oroligt, orkeslöst, svettas när det äter, dålig viktuppgång. Palpitation, fremissement, femoralispulsationer? Leverförstoring, takypne, indragningar? Barn under 1 år remitteras till barnklinik (ultraljud). Äldre barn över 1 år kan i första hand kliniskt undersökas av barnläkare med erfarenhet av blåsljud. Fysiologiskt blåsljud är vanligt förekommande efter 1 års ålder, kan höras intermittent och försvinner under uppväxtåren.

Femoralispulsar: Palperas på barn < 1 års ålder samt vid blåsljud.

Buk

Buk: Lever med mjuk, slät kant kan palperas normalt ett tvärfinger nedom arcus, Mjälte palpabel enbart vid infektion. Små njurar kan ibland palperas när barnet ligger avslappnat. Stor buk, ex.v. cystnjurar, hydronefros, megacolon, malabsorption, tumör (Wilms tumör) remitteras utan dröjsmål.

Navelbråck: Försvinner vanligen spontant första året.

Navelgranulom: Inflammatorisk vävnad vid basen av navelstumpen. Tvätta med koksaltlösning 1-3 gånger per dag. Om navelgranulomet är kvar efter tre veckor ska det behandlas med bordssalt, 2 ggr per dag i 3 dagar. Vid utebliven effekt av detta skickas remiss för vidare bedömning och behandling.

Rektusdiastas: En svaghet 1–2 cm i rektusskidans mittlinje, buktar ut vid skrik. Försvinner utan åtgärd.

Yttre genitalia

Fimosis: Fysiologisk fimosis normalt under spädbarnsåren och försvinner under uppväxten. Se avsnittet Fimosis i kapitlet Pediatrik.

Hydrocele: Behöver i regel inte remitteras. Undantaget hydrocele som ger besvär när barnet börjar gå och kvarstående hydrocele vid 3 års ålder.

Ljumskbråck: Skall alltid remitteras, även bara på anamnes.

Testiklar: Inspektera pungen. Undersök med varma händer. Mjölka vid behov ner testikeln i pungen. Om testikeln åter fjädrar snabbt upp till övre delen av pungen (retraktil testikel) eller inte kan fås ner i pungen (retentio testis) bör remiss skrivas vid sex månaders ålder alternativt direkt om senare fynd.

Höftleder

Höftledsluxation (undersökning vid 4 veckors ålder): Efterfråga hereditet. Kontrollera resultat från kontroll på BB. Inspektera om asymmetriska lårveck, oliklånga ben, svårt att abducera höftleden. Ortolani och Barlows test. Frikostig remittering.

Vid 18 mån ålder ska barnet kunna gå stadigt. Hälta eller asymmetrisk gång är inte normalt. Barn födda i andra länder är inte säkert undersökta med tanke höftledsinstabilitet i nyföddhetsperioden och kan behöva extra observans avseende gång.

Neurologi

Fontanell: Varierande normal storlek från 0,5 x 0,5 cm till 4 x 4 cm. Främre fontanellen känns till 8–12 månaders ålder och är helt sluten vid ca 18 månaders ålder. Spänd fontanell, solnedgångsfenomen, vida suturer (mer än 0,5 cm breda liksom ökande huvudomfångskurva vid hydrocefalus) remitteras utan dröjsmål.

Tonus: Hypo-eller hypertonus samt asymmetriskt eller onormalt rörelsemönster ska remitteras. OBS: inte invikta tummar mer än två månader, inte konstant knutna händer. Svårt att diagnostisera cerebral pares (CP) under första levnadsmånaderna, blir tydligare närmare ett års ålder. Misstänks vid onormal muskeltonus (initialt hypoton och därefter alltmer spastisk, stegrade reflexer), försenad motorisk utveckling, onormalt eller asymmetriskt rörelsemönster, kvarstående nyföddhetsreflexer (Moro, gripreflex och ANTR). Allmänt missnöjt och irritabelt barn med uppfödningssvårigheter kan också tala för neurologisk problematik (svårt att suga).

Huvud, hals

Skallasymmetri: Inspektera skallen från hjässan. Notera tecken till kraniosynostos: skallform (båtskalle, plogskalle, asymmetri) samt öronens placering. Remittera till specialist. Vid lägesbetingad asymmetri ge råd om magläge då vaken, variera huvudläge, avlasta. Omformning är lätt att åstadkomma till 3-4 månaders ålder.

Torticollis: Snedställning av huvudet p.g.a. stramhet i m. sternocleidomastoideus som kan förekomma efter blödning i muskeln vid förlossning men även utan förklaring eller vara postural. Remiss till fysioterapeut. Råd om magläge då vaken, stimulera uppmärksamhet åt sidan motsatt favoritsidan, sängplacering.

Ryggrad, extremiteter

Sakral grop: Normalt ifall hudtäckning annars remiss till barnklinik på misstanke om fistel. Sned eller tvådelad crena ani ses ofta men snedhet eller knickar i ryggen ska utredas vidare. Vid ryggavvikelser, notera även blåsfunktion, sfinkterfunktion och benrörelser. Hudförändringar som sitter över ryggraden kan tyda på spina bifida occulta.

Plattfothet: Låga fotvalv. Råd om stabila skor med fast hälkappa, inte hålfotsinlägg (påverkar inte fotens utseende eller funktion). Vid smärtor remiss till ortoped. Oftast är det dock inte plattfothet utan beroende på att barnet valgiserar i fotleden p.g.a. ledelasticitet; normalt hos barn. Kontrollera att mediala fotvalvets form normaliseras när barnet står på tå.

Klumpfot: (pes equinovarus adductus): Kongenital deformitet som vanligen noteras på BB och handläggs av ortoped. Inåtvridna fötter som lätt kan föras i läge är vanligt de första månaderna.

Tågångare: Vanligast är habituella tågångare. Uteslut medfödd kort hälsena (dorsal flektion i fot skall vara < 90° mellan fotrygg och underben med sträckt knä, barnet kan gå på hälar, sitta på huk med hela fotsulan på golvet). Undersök rörlighet i knä- och höftled. Tänk på neurologisk sjukdom (muskeltonus, reflexer).

Fördjupning

Rikshandboken Barnhälsovård. http://www.rikshandboken-bhv.se

1177 Vårdguiden
https://www.1177.se/Stockholm/Regler-och-rattigheter/Barnhalsovard/

https://www.1177.se/Stockholm/Regler-och-rattigheter/Skolhalsovard/

https://www.1177.se/Stockholm/Tema/Barn-och-foraldrar/