Långvarig icke-malign smärta.

Orsak

Långvarig smärta är ett smärttillstånd som pågår i >3 månader eller i samband med läkningstid längre än normal efter en skada. Smärta är alltså inte längre ett symptom utan en sjukdom i sig.

Orsakas av en patologisk och långvarig aktivering av smärtreceptorer, så kallad perifer sensitisering, samt ökad aktivering och minskad smärthämning med strukturell förändring av smärthämmande mekanismer i CNS dvs. central sensitisering.

Även om smärtorsaken i debuten kan vara av nociceptiv (som vid t.ex. artros), neurogen (t.ex. ischias), blandad eller idiopatisk, är det nästan alltid i det somatosensoriska systemet som smärtan underhålls och befästs, och därmed blir den neuropatisk (exempel: även om man numera kan eliminera inflammationen i lederna hos patienter med RA, klagar de ändå fortfarande på smärta).

Symtom:
Många olika socio-kulturella bakgrunder gör att patienterna beskriver sin värk och smärta och dess konsekvenser på olika sätt trots att de har liknande åkommor. Patientens egen medicinska, psykologiska bakgrund och personlighet är del av hur man upplever och beter sig i förhållande till smärtupplevelsen.

Patientens arbetsförhållande, sömnstörning, rädsla för cancersjukdom kan försämra smärtupplevelsen. Att undvika fritidsaktiviteter, socialt umgänge och/eller arbete på grund av smärta kan leda till en negativ spiral och patienterna rapporterar ofta mycket låg livskvalitet. Patienternas orealistiska förväntningar på åtgärder skapar ytterligare oro och ängslan.

Utredning:
Anamnesen är alltid till grund för en hållbar diagnos, i den skall ingå information om dagliga vanor, intressen, fysisk och mental aktivitet, struktur i tillvaron, yrke och arbetslivsförhållanden, ev. försäkringsärenden, socialt nätverk.

Noggrann smärtanalys är grunden vid behandlingen:

Hur uppkom smärtan, tidigare behandlingar, aktuella besvär och utbredning samt ev. sympatikuspåverkan, föreligger sensitisering? Undersök de fyra modaliteterna beröring, smärta, kyla och värme, varav minst en skall vara drabbad vid neuropatisk smärta och överensstämmande anatomiskt med patientens besvär. Undersök med trubbigt föremål, spetsen på en bruten tungspatel i avsaknad av annat men absolut inte nål, bomullstuss/pensel, stämgaffel (128 Hz) och metallrulle såväl rumsvarm som varm (eller en pappersboll dränkt med varmt/kallt vatten i avsaknad av rulle). Avvikande känselsvar talar då för neurogen påverkan och är en förutsättning för neuropatisk smärta.

Psykiskt status med ev. depression, ångest, sömnstörningar, personlighetsavvikelse.

Behandling:
Att försöka behandla långvariga smärttillstånd som akut smärta förlängd i tiden är lika rätt som att försöka behandla hypertoni med att gipsa armen och mäta trycket ovanpå gipsen.

Behandlingen skall inriktas mot en förbättrad funktion och livskvalitet och, där det är möjligt, minskad smärtintensitet. Smärtfrihet är sällan ett realistiskt behandlingsmål.

Man skall uppmana till fysisk aktivitet och till försök att upprätthålla arbetsgraden.

Farmakologisk behandling har oftast begränsat värde. Effekten skall utvärderas var tredje månad och behandlingen avslutas om målen inte nås.

Man bör ta hänsyn till behandling och uppföljning av sömnstörning och eventuell samsjuklighet i form psykisk ohälsa och beroende.

Både behandling och rehabilitering bör göras i team där läkarens roll i första hand är utredningen och diagnostiken, det övriga utförs av andra vårdprofessioner.

Patientens roll

Fysisk aktivitet är centralt i behandlingen, den kan ge direkt smärtlindrande effekt både under och efter arbete, förbättrar prestationsförmåga, stämningsläge och sömn vilket ger positiva effekter på smärtsituationen; minskar stresskänslighet.

Man skall inte utöva fysisk aktivitet i samband med akut smärta och vara försiktig med belastning vid vissa smärttillstånd, till exempel fibromyalgi.

Regelbunden aktivitet med konditionsträning i början och därefter tilltagande belastning med mål att kunna utföra 30 minuters träning dagligen.

Typ av aktivitet beror på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, joggning, cykling, simning, gympa, vattengympa.

Läkemedelsbehandling

Läkemedel utgör en mindre del av behandlingen vid långvarig icke cancerrelaterad smärta. Effekten är ofta begränsad och biverkningar är vanliga. All läkemedelsbehandling av smärta ska utvärderas regelbundet. Behandlingen ska avslutas om man efter tillräcklig prövotid och dosjustering inte uppnått betydande mål i form av minskad smärta/ökad funktion, eller om effekten avtar.

Paracetamol och COX-hämmare (NSAID)

Initialt enbart paracetamol max 4 g/dygn till yngre och max 3 g/dygn till äldre. Vid otillräcklig effekt paracetamol i kombination med individuellt titrerad lägsta effektiva dos och anpassat doseringsintervall av rekommenderad COX1-hämmare (till exempel naproxen i första hand och ibuprofen i andra hand). Ibuprofen bör inte kombineras med ASA.

Om behandling enligt ovan under cirka två veckor inte medför någon positiv effekt kan behandlingsförsöket avslutas.

Tricykliska antidepressiva

Amitriptylin. Välstuderat vid neuropatisk smärta. Stor klinisk erfarenhet finns för behandling med lågdos TCA vid långvarigt smärttillstånd. Kan också förbättra sömnkvaliteten.

Starta med 10 mg på kvällen (gärna vid 18–19 tiden för att minska ev. biverkningar morgonen efter, t.ex. slöhet) i en vecka, öka till 20 mg och titrera upp med 10 mg/vecka tills effekten eller biverkningar hindrar dosökning. Vanlig dygnsdos är 10–50 mg. Doser över 75 mg är ovanligt.

Ger muntorrhet och trötthet. Ordinera behandling mot muntorrhet (t.ex. Fludent). Kardiella biverkningar ovanligt med aktuella doser. Observans avseende antikolinerga effekter, särskilt hos äldre samt kombinationer med andra läkemedel som hämmar återupptaget av serotonin. Kan ge viktuppgång.

Opioider

Opioider utgör undantagsbehandling vid långvarig icke cancerrelaterad smärta. Behandlingen har betydande risker och är sällan varaktigt framgångsrik. Samtliga opioidpreparat medför risk för beroende. De rekommenderas inte, och om långvarig opioidterapi används bör minst årlig kontroll göras av gonad-, tyreoidea- och kortisolaxel (risk för hypofyssvikt). Ompröva dos och indikation regelbundet.

Aktuella Mediciner

Analgetika 

Paracetamol: T/Brustabl. /Supp Alvedon T/Brustabl. /Supp Panodil m.fl.

NSAID

Lång duration: T Alganex. T Relifex. Medellång duration: T Ibumetin. T Naproxen m.fl.

NSAID (Cox2-hämmare): T Arcoxia. K Celebra m.fl.

NSAID + protonpumpshämmare T Vimovo m.fl.

Antiepileptika (endast vid neuropatisk komponent) 

Gabapentin: K/T Gabapentin m.fl.

Karbamazepin: T Hermolepsin Retard. Oral susp. /T Tegretol. T Tegretol Retard.
T Trimonil Retard m.fl.

Pregabalin: K Lyrica. K Pregabalin m.fl.

Antidepressiva (endast vid neuropatisk komponent) 

SNRI: Duloxetin: K Cymbalta. Venlafaxin: K Efexor Depot. K/T Venlafaxin m.fl.

Tricykliska: Amitriptylin: T Saroten. Klomipramin: T Klomipramin. Nortriptylin:
T Sensaval m.fl.

Krämer/plåster (endast vid neuropatisk komponent) 

Capsaicin: Kräm Capsina. Kutant plåster Qutenza. Lidokain: Kräm/Plåster EMLA. Plåster Versatis m.fl.

Fördjupning

”Smärtlindring i livets slutskede” 2010.

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna. 2017.

Patientinformation:

www.smartguiden.nu

www.doktorn.com

Cancerfonden. Smärtbehandling.