Artros, osteoartrit

Se även avsnitten Chondromalacia patellae, Coxartros, Gonartros respektive Heberdens noduli, se i detta kapitel.

Kort Sammanfattning av avsnittet:

* Ålder, kvinnor, hereditet är riskfaktorer liksom olika ledtrauma. Övervikt (knä- & höftartos).

* Obalans mellan broskbildning och nedbrytning. Inflammation i sent skede.

* Höft, knä, tumbas, fingrar, MTP-led 1och facettleder är ofta drabbade.

* Klinisk diagnos: Stel, svullen, smärtande led. Inskränkt rörlighet. Igångsättningssvårigheter (knä, höft, rygg).

Behandling: 

* Artrosskola/fysioterapi/styrke-/rörelseträning/motion. Avlastning (käpp, ortos, viktnedgång).

* Läkemedel vb Paracetamol i fulldos vid kronisk smärta. Eventuellt komplettering med NSAID/Coxib intermittent. Vb morfinpreparat ev. inj. Kortison + analgetika vid svullen led.

* Remiss till rtg vid uttalat funktionshinder/nattlig smärta.

Definition

Vanligaste ledsjukdomen. ”Naturligt åldrande led”. Långsamt fortskridande tillstånd med degeneration i led. Engagemang av ledbrosk med atrofi och sprickbildning. Inte enbart en brosksjukdom utan hela leden är drabbad (menisker, ledband, ledkapslar, muskler, ben). Inflammatorisk process är ett delmoment i artrosutvecklingen i dess senare skede. Indelas i primär artros med okänd orsak, respektive sekundär artros efter skada eller sjukdom i leden.

Artros kan graderas i olika grader beroende på artroskopi/röntgen/MRT fynd.

Grad 1: Förlust av broskets ytskikt.

Grad 2: Djupare broskdestruktioner som dock inte frilägger benet.

Grad 3: Total förlust av brosk inom ett eller flera områden. Kan föreligga en förändring av ledkontur.

Grad 4: Total förlust av brosk inom stora delar av leden, med skleros och deformering.

Något klart samband mellan artrosgradering och symtom finns inte.

Orsak

Obalans mellan broskbildning och nedbrytning. Ärftlighet viktigast (utgör 30–50 % av risken för artrosutveckling). Artrosutveckling framför allt hos unga är en metabol sjukdom med nedbrytning av disulfidbryggor i brosk, övervikt (även måttlig övervikt < 10 kg medför ökad risk för artrosutveckling i knä och/eller höft, BMI > 30 ökar risk för knäartros 8 gånger), ålder, kön (oftast kvinnor), belastning (tungt arbete i t ex jordbruk ökar risken för höftledsartros), muskelsvaghet, idrott på elitnivå (fotboll, handboll, extremlöpning), status efter skador (t.ex. menisk- eller korsbandsskada, intraartikulära frakturer ger tidigare artrosutveckling), inflammation (exempelvis Reumatoid artrit), infektion (snabb artrosutveckling efter framför allt obehandlad septisk artrit), är riskfaktorer.

Symtom

Stel, svullen, smärtande led. Ledsmärta vid belastning (framför allt knän), värk i vila (framför allt höft), stelhet, minskat rörelseomfång, rörelsesmärta, felställning, svullnad i led, krepitationer. Minskad muskelstyrka samt muskelvärk runt leden. Vid höftledsartros hos yngre debuterar denna ofta som en rotationssmärta, framför allt vid maximal inåtrotation som även kan vara inskränkt i tidigt skede. Besvären utvecklas över en längre tid med stegvis ökande och ofta fluktuerande symtom. Främst drabbas knä, höft, rygg (spondylos), mindre vanlig är fotled och händer (DIP-/PIP-leder, tumbas). Vid knäartros är liten extensionsdefekt vanlig (syns bäst om patienten ryggliggande och då man lyfter i bägge stortårna samtidigt ser man en sidoskillnad)

Artrossjukdomen har ansetts vara en metabol systemsjukdom men det finns inga klarlagda belägg för detta.

Fysiska inaktiviteten vid artros kan medföra en ökad kardiell risk.

Differentialdiagnos

(samtliga börjar mer plötsligt än vid artros): artrit (septisk/aseptisk artrit, gikt, pyrofosfat), fraktur, ligamentskada, meniskskada. Hemokromatos (kan ge generell ledvärk; framförallt i MCP-, IP- och fotleder, vanligast hos män).

Utredning

Diagnosen är klinisk. Sambanden mellan symtom och röntgenfynd är svaga vid lätta/måttliga besvär. Röntgen kan inte utesluta en artrossjukdom. Broskdegeneration startar åratals innan man ser röntgenologiska förändringar. Röntga vid misstanke på annan orsak till besvären eller om operation övervägs. Röntgen visar i typfallet minskad ledspringa, ökad skleros, eventuellt cystor i benvävnad och osteofyter. Eventuellt kan man med artroskopi (knän) påvisa broskdegeneration.

Lab: rutinproverna är normala vid artros. Eventuellt tas S-Urat, CRP och SR (sänkan ofta runt 30 mm hos friska äldre; en eventuellt höjd sänka förklaras inte av artros). Om misstanke på nedsatt njurfunktion tas S-Krea och  eGFR inför insättande av NSAID/coxib.

Behandling

Det viktigaste är att öka den fysiska aktiviteten. Har det inte önskad effekt remitteras till fysioterapeut. Mål för behandling är att minska smärtan och att bibehålla/återställa funktionen: Information (artros är en ofarlig och långsamt progredierande process). Viktnedgång (minskar risken för artrosutveckling i knän och höfter). Motion (viktigt för att förbättra ledbroskets kvalitet och för att bevara rörlighet och muskelstyrka). Motion skadar inte brosket eller leden). Fysioterapi (artrosskola enligt BOA-konceptet; se Fördjupning nedan) för undervisning och instruktion gällande träning av styrka och rörlighet, genom kraftigare muskulatur avlastas leden och ger bättre funktion och minskad smärta. Träningen ger ofta god effekt. Många patienter behöver efter detta inte opereras och minskar sin konsumtion av analgetika. TENS har påvisad effekt vid knäledssmärta. Ev. hjälpmedel som stötdämpande sula, högre stolar. Gånghjälpmedel utprovas hos fysioterapeut. Ortos runt knät vid smärta och felställning; ofta i väntan på operation.

Artrospatient som grupp har en överrepresentation av hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Kan vara sekundärt till nedsatt fysikalisk aktivitet.

Farmaka: Ges som symtomlindrande, stoppar inte fortsatt artrosutveckling.

I första hand ges paracetamol i fulldos eventuellt i kombination med kodein.

I andra hand komplettering med NSAID/Coxib intermittent/vid försämring av ledsmärtan. Kontraindicerat till äldre patienter med hjärtsvikt eller njurinsufficiens. Naproxen har lägst kardiell risk. Pat med anamnes på ulcusanamnes behöver skydd av protonpumpshämmare. Selektiv cox-2 hämmare övervägs vid ökad risk för mag-tarmblödning eller vid samtidig ASA behandling.

I tredje hand tramadol eller morfinanaloger, exempelvis Norspan/Dolcontin. Kan kombineras med paracetamol respektive NSAID/Coxib. Tänk på att äldre ofta får biverkningar av tramadol – ge hellre stark opioid i lågdos. Kortisoninjektion (kan dämpa inflammation och värk i 1–6 månader). Har ofta god effekt på svullen led med sekundär inflammation, men inte så bra vid ”torr artros”.

Ortopedremiss vid svåra smärtor/vilosmärtor och uttalad funktionsnedsättning för ställningstagande till kirurgisk åtgärd. Proteskirurgi vanligen aktuell först i högre åldrar (65–75). Indikationen för kirurgi är smärta där inte analgetika hjälper. Dagens kirurgi och proteser är så pass bra att även yngre (<55–60 år) kan opereras.

Egenbehandling: Regelbunden motion, helst tre gånger i veckan, och användande av de drabbade lederna minskar besvären.

Fördjupning

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/information-till-patienter/om-publicerade-riktlinjer/rorelseorganens-sjukdomar/

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna. 2017.
https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-lakemedel-langvarig-smarta.pdf

www.boaregistret.se (Bättre Omhändertagande av patienter med Artros).

Patientinformation: Reumatikerförbundet, tfn 08-505 805 00.

www.reumatikerforbundet.org, www.1177.se

Aktuella Mediciner

NSAID: T Ibuprofen. T Naproxen. K Orudis Retard. T Relifex.

Coxib: T Celecoxib, T Etoricoxib 

Opioid: Plåster Norspan. T OxyContin. T Dolcontin. Försiktig förskrivning av dessa!

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Paracetamol och kodein:

Steroid: Inj Depo-Medrol. Inj. Lederspan.

Tramadol: T Tramadol.