Malignt melanom (i huden)

Definition

Den allvarligaste formen av hudcancer. Olika subtyper:

Superficiellt spridande melanom: Vanligast, ungefär 70 procent av melanomen. Majoriteten av dessa (ca 60 procent är <1mm i tjockek). Av den tredjedel av melanom som uppstår i redan existerande nevi, är denna typ vanligast.

Nodulärt melanom: Näst vanligast. Ofta papulösa, små, runda med symmetriska kanter. De kan till exempel vara amelanotiska (icke-pigmenterade), eller ljusrosa, varför de kan vara mycket svåra att diagnostisera rätt tidigt.

Lentigo malignt melanom: Uppstår ofta i kroniskt solskadad hud hos äldre och växer typiskt långsamt.

Akralt lentiginöst melanom: Liten del av alla melanom, men vanligaste subtypen hos personer med melaninrik hy. Förekommer vanligen palmart, plantart och subungualt.

Ovanliga varianter: Amelanotiskt melanom, Spitzoidt melanom, desmoplastiskt melanom.

Förstadier: Melnoma in situ, lentigo maligna

Orsak

Riskfaktorer för malignt melanom: Ljus, solkänslig hud. Rött/blont hår. Gröna/blå ögon. Fräknar. Ärftlighet för malignt melanom. Tidigare malignt melanom. Intensiv solexponering. Bränt sig i solen som barn. Många pigmentnevi. Immunsuppression (t.ex. organtransplanterad, lymfom, HIV). Atypiska/dysplastiska nevi. Stora kongenitala nevi (2-5 procents risk över livstid).

Symtom

A, B, C, D E-regler för diagnostik av malignt melanom:

Asymmetri – oregelbunden form.

Border – oregelbunden/utflytande avgränsning.

Color – färgvariationer inom det bruna, svarta fältet där rosa, blått och vitt anses särskilt misstänkt.

Diameter – oftast större än 5 mm.

Evolution – förändring över tid.

Hos män: Vanligare på bålen. Hos kvinnor: Vanligare på nedre extremiteter.

Differentialdiagnos

Atypiskt/dysplastiskt nevus, pigmenterat basaliom, seborroisk keratos. Blått nevus, pyogent granulom, angiokeratom. Lentigo senilis. Subungualt hematom, svampinfektion i nageln, paronyki.

Diagnostik

Anamnes, klinisk bedömning. Dermatoskopi / teledermatoskopi. Diagnostisk excision för histopatologisk bedömning (PAD) med god marginal, se nedan.Vid välgrundad klinisk misstanke om primärt invasivt melanom eller vid PAD som bekräftar invasivt melanom startas SVF.

Behandling

Diagnostisk excision av dysplastiska nevi med 2-3 mm marginal i sidled samt god representation av subcutis. Gravt dysplastiska nevi excideras med 5 mm marginal. Om man själv är osäker på att excidera ska detta göras snarast av specialistläkare, vid stark misstanke med SVF-remiss.

Histolopatologisk diagnos utgör grunden för fortsatt kirurgiskt handläggande samt uppföljning. Ej stansbiopsi, misstänkta lesioner excideras i sin helhet. Bedömning och vid behov behandling av regionala lymfkörtlar.

Vid avancerade tumörstadier remiss till onkolog. Ev neoadjuvant och adjuvant behandling. Systemisk behandling vid spridd icke-operabel sjukdom innefattar immunterapi, perorala kinashämmare och cytistatikabehandling.

Uppföljning enligt riktlinjer. Eventuellt genetisk utredning av familjemedlemmar.

Prevention: Goda solvanor (vattenfast solskyddsfaktor, UVA/UVB-skydd. Undvik direkt solexponering mellan kl. 11–15). Undvik solarium. Råd om egenkontroll. Informera om att visa upp nevi som ändrar form, färg, storlek, kliar, blöder.

Fördjupning

Standardiserade vårdförlopp. www.cancercentrum.se

Patientinformation: www.doktorn.com

Aktuella läkemedel

Inf. pembrolizumab + inf. nivolumab

Inf. nivolumab

Inf. pembrolizumab

K. dabrafenib

K. dabrafenib + T. trametinib

trambetinib

ipilimumab

T. binimetinib + K. enkorafenib

Inj. dakarbazin

K. temozolomid