Pneumoni hos äldre

Se avsnittet Pneumoni, bronkopneumoni, lunginflammation i kapitlet Infektion.

Definition

Infektiös process i lungparenkymet orsakad av bakterier, virus eller svamp. Äldre patienter löper större risk att drabbas av allvarlig sjukdom.

Orsaker

Pneumokocker är vanligaste agens vid samhällsförvärvad pneumoni även hos äldre. Detta är också vanligt vid bakteriell pålagring efter viros. Om patienten ådragit sig infektionen utomlands finns risk för resistenta pneumokocker. Vid pneumokockinfektion finns alltid en risk för spridd infektion med sepsis eller purulent meningit. Vaccin ger gott skydd mot sistnämnda.

Förutom pneumokocker är Hemofilus influenzae (HI) och Moraxella catarrhalis (MC) vanligt hos de äldre med KOL eller med hög grad av skörhet. De sköraste äldre har även större risk att drabbas av pneumoni orsakad av Staphylococcus aureus eller gramnegativa tarmbakterier, vilka också kan orsaka bakteriell pålagring efter influensa eller nosokomial infektion.

Luftvägsvirus finnes ett stort antal som kan ge mer eller mindre allvarliga symtom. Influensa A och B kommer årligen säsongsvis. Covid-19 utbrott sker ofta i cykler. Även RS-virus (Respiratory Syncytial-virus) kan orsaka svår luftvägsinfektion/pneumoni hos den geriatriske patienten. Vid dessa viroser kan ofta epidemiologiskt samband konstateras. Vaccin finnes mot såväl säsongsinfluensa, RS-virus som covid-19.

Pneumoni hos äldre patient med utländsk härkomst eller patient med känd immunsuppression bör väcka tanken på TBC. Efter vistelse på hotell utomlands är legionella en inte osannolik diagnos. Svampinfektion i lungan drabbar främst immunsuprimerade. Ett agens som dock sällan drabbar de äldsta är mykoplasma som är ”de yngres lunginflammation”.

Patient med kända sväljningssvårigheter, t.ex. efter stroke eller p.g.a. demens, löper risk att drabbas av aspirationspneumoni. Dessa patienter bör ha kontakt med logoped som kan göra bedömningar av sväljningsförmåga, kostanpassning m.m.

Predisponerande faktorer:

Hög ålder. Sänglägeskomplikation, låg fysisk aktivitet, malnutrition, försämrad hostkraft, sväljsvårigheter.

Predisponerande sjukdomar och tillstånd:

KOL, astma, m.fl. lungsjukdomar. Hjärtsvikt eller annan hjärtsjukdom. Autoimmuna sjukdomar. Nedsatt immunförsvar på grund av annan svår sjukdom eller immunsupprimerande behandling.

Symtom

Symtomen kan vara sparsamma hos äldre. Men någon form av takypné, dyspné eller andningskorrelerade smärtor samt hosta brukar föreligga. Trötthet, förvirring är ospecifika symtom som bör leda tankarna till infektion. Feber är en indikator på infektion eller inflammation notera dock att äldre kan vara endast subfebrila trots utbredd pneumoni.

Snabbt insjuknande leder tanken till pneumokockpneumoni eller Staphylococcus aureus. Även vid aspiration är förloppet snabbt. Dessa infektioner ger ofta högt LPK och CRP.

Ett gradvis insjuknande är mer typiskt för KOL-patienter med HI, MC. Ökad hosta, sputa och försämrad saturation är symtom som talar för KOL-exacerbation/pneumoni. Kan ha beskedliga infektionsparametrar.

Långvariga problem med hosta, feber, nattliga svettningar bör leda tankarna till TBC.

Differentialdiagnoser

Mindre allvarliga luftvägsinfektioner som akut bronkit. Lindriga exacerbationer av kronisk bronkit/KOL. Ej optimalt behandlad astma. Även hjärtsvikt kan som bekant ge andningsbesvär liksom lungemboli. Ofta leder den kliniska och labbmässiga diagnostiken långt. Lungcancer bör uteslutas i efterförloppet av svårare lunginflammation genom en uppföljande slätröntgen.

Utredning

Anamnes. Bakomliggande sjukdomar, immunsupprimerande behandling, sväljningssvårigheter, skörhetsgrad. Utlandsvistelse, epidemiologi.

Kliniskt status där lungauskultation brukar ge god vägledning, i kombination med sedvanliga vitalparametrar (temp., blodtryck, puls, saturation, andningsfrekvens).

Provtagning med CRP, blodstatus, kreatinin, elektrolyter. Odling från nasofarynx och sputum. Pneumokock- eller legionella-antigen kan detekteras i urinprov. Vid misstanke om influensa, RS-virus eller Covid-19 finns snabbtester på nasofarynxaspirat. Överväg lungröntgen frikostigt till den äldre patienten.

Allvarlighetsgrad kan bedömas med CRB-65 där C står för nytillkommen konfusion, R för andningsfrekvens >= 30 /min, B för blodtryck systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt <= 60 och ålder >= 65 år. Varje markör ger 1 poäng. Hembehandling är lämplig vid 0 poäng, vid 1 poäng överväg sjukhusvård/geriatrisk klinik och om över 2 poäng är det som regel sjukhus som krävs. Den äldre patienten kan snabbt försämras i sitt allmäntillstånd.

Vaccination mot pneumokocker

• Pneumokockvaccin rekommenderas till personer > 65 år samt de i riskgrupp vilket innefattar:
• kronisk hjärtsjukdom
• kronisk lungsjukdom
• andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion
• kronisk leversjukdom
• kronisk njursvikt
• diabetes mellitus
• bristande mjältfunktion eller saknar mjälte
• cystisk fibros
• likvorläckage eller barriärskada till följd av kirurgi eller trauma mot skallen
• kokleaimplantat
• nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling
• organtransplantation.

Revaccination rekommenderas om det gått fem år sedan den senaste vaccinationen. Vaccinet ger ett bra skydd mot invasiv pneumokocksjukdom hos riskgrupperna. Numera finnes vaccin anpassade för olika åldergrupper.

Behandling

Förstahandsval är PcV 1g x 3 i 7 dagar. Om misstanke på pneumokocker med nedsatt känslighet (utlandsvistelse) ge amoxicillin 1g x 3. Om misstanke på Hemofilus influenzae t.ex. vid KOL ge amoxicillin 500-750 mg x 3. Misstanke om atypisk genes eller allergi mot pcV ge erytromycin 500 mg – 1 g x 2, alternativt Doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn följt av 100 mg x 1.

För behandling av influensa och Covid-19 hos äldre vg se separat avsnitt.

För övriga virus inklusive RS-virus gäller symtomatisk behandling.

TBC samt pneumoni hos gravt immunsupprimerad är specialistfall.

Vårdnivå

Lättare fall av pneumoni även hos den äldre patienten kan med rätt uppföljning behandlas i primärvården. Allmänpåverkade patienter och i övrigt sköra äldre kan behöva sjukhusvård/geriatrisk vård. Använd algoritmen CRB-65 vid osäkerhet. TBC och gravt immunsuprimerade bör behandlas på infektionsklinik.

Fördjupning

Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni. 2017. Samhällsförvärvad pneumoni – Vårdprogram från SILF – Infektion.net

FHM om pneumokockvaccin:

Nationellt vårdprogram covid19 | Infektion.net 2023

Aktuella Mediciner

Penicillin, pcV: T Kåvepenin. Fenoximetylpenicillin, Tikacillin, Avopenin

Amoxicillin: Amoxicillin, Amimox, Imacillin

Doxycyklin: T Doxyferm, Doxycyklin

Erytromycin: K/Oral susp/Ery-Max, Abboticin