Polymetabolt endokrint ovariellt syndrom PMOS ( tidigare Polycystiskt ovariesyndrom, PCOS)

Definition

Polyendokrint metabolt ovariesyndrom, PMOS, tidigare benämnt polycystiskt ovariesyndrom, PCOS, är den vanligaste endokrina rubbningen hos kvinnor i fertil ålder. Tillståndet kännetecknas av störd eller utebliven ägglossning och/eller hyperandrogenism, med eller utan polycystisk ovariemorfologi.

Namnet ändrades internationellt från PCOS till PMOS i maj 2026 för att bättre spegla att tillståndet påverkar flera hormonella och metabola system och inte orsakas av cystor i äggstockarna. Under en övergångsperiod bör båda benämningarna anges.

Hos vuxna ställs diagnosen när minst två av följande tre kriterier är uppfyllda, efter att andra orsaker uteslutits:

1. Oregelbunden eller utebliven ägglossning.
2. Klinisk och/eller biokemisk hyperandrogenism.
3. Polycystisk ovariemorfologi vid ultraljud eller förhöjt anti-Müllerskt hormon, AMH.

Om både oregelbundna menstruationer och hyperandrogenism föreligger behövs inte ultraljud eller AMH för diagnos.

Förekomst

PMOS förekommer hos omkring 10–13 procent av kvinnor i reproduktiv ålder, beroende på vilka diagnoskriterier och populationer som studeras. Tillståndet är sannolikt underdiagnostiserat.

Orsak

Orsaken är multifaktoriell och inte fullständigt klarlagd. Genetiska och epigenetiska faktorer samverkar med hormonella, metabola och miljörelaterade faktorer.

Centrala mekanismer är: ökad androgenproduktion, störd reglering av ägglossningen, insulinresistens och kompensatorisk hyperinsulinemi, förändrad follikelutveckling i ovarierna.

Insulinresistens förekommer även hos patienter med normalvikt. Hyperinsulinemi kan stimulera ovariernas androgenproduktion och minska leverns produktion av könshormonbindande globulin, SHBG, vilket ökar mängden fritt biologiskt aktivt testosteron. Övervikt orsakar inte PMOS men kan förstärka insulinresistens, hyperandrogenism och menstruationsrubbningar.

Symtom

Symtombilden varierar och kan förändras under livet.

Vanliga symtom och kliniska fynd är: oligomenorré eller amenorré, oregelbunden eller utebliven ägglossning, subfertilitet, hirsutism, akne, androgen alopeci, övervikt eller obesitas, ofta med central fettansamling, insulinresistens eller nedsatt glukostolerans, hypertoni, dyslipidemi, sömnapné.

Oligomenorré hos vuxna innebär vanligen menstruationscykler längre än 35 dagar eller färre än åtta menstruationer per år. Amenorré definieras som utebliven menstruation i minst tre månader hos en patient som tidigare haft regelbunden menstruation.

PMOS är förenat med ökad förekomst av depression, ångest, negativ kroppsuppfattning och ätstörningar. Symtom på psykisk ohälsa bör därför efterfrågas.

PMOS hos ungdomar

Diagnosen är svårare att ställa under de första åren efter menarche eftersom oregelbundna menstruationer, akne och multifollikulära ovarier kan vara normala pubertetsfenomen. För diagnos hos ungdomar krävs både:

• menstruationsrubbning som bedöms som avvikande i förhållande till tiden sedan menarche
• klinisk och/eller biokemisk hyperandrogenism.

Ultraljud och AMH ska inte användas för diagnostik förrän tidigast åtta år efter menarche.Ungdomar som endast uppfyller ett kriterium kan bedömas ha ökad risk för PMOS och följas upp senare.

Graviditet

De flesta med PMOS kan bli gravida, spontant eller efter fertilitetsbehandling. Under graviditet finns en ökad risk för bland annat: graviditetsdiabetes, graviditetsinducerad hypertoni och preeklampsi, missfall, för tidig förlossning, kejsarsnitt.

Blodtryck och glukosmetabolism bör optimeras före graviditet. Peroral glukosbelastning bör övervägas inför fertilitetsbehandling eller graviditet och rekommenderas under graviditeten enligt gällande mödrahälsovårdsrutiner.

Komplikationer och associerade tillstånd

PMOS är förenat med ökad risk för: nedsatt glukostolerans och typ 2-diabetes, metabola syndromet, hypertoni, dyslipidemi, obstruktiv sömnapné, endometriehyperplasi och endometriecancer, depression, ångest och ätstörningar, infertilitet till följd av ovulationsstörning.

Långvarig amenorré, obesitas och typ 2-diabetes förstärker risken för endometriehyperplasi. Den absoluta risken för endometriecancer är dock låg och rutinmässig screening av asymtomatiska patienter rekommenderas inte.

Förekomsten av kardiovaskulära riskfaktorer är ökad. Det är mindre säkert i vilken grad PMOS i sig ökar risken för manifest hjärt-kärlsjukdom oberoende av andra riskfaktorer.

Differentialdiagnos

Graviditet. Hypotyreos eller hypertyreos. Hyperprolaktinemi. Funktionell hypotalamisk amenorré. Prematur ovariell insufficiens. Icke-klassisk kongenital binjurebarkshyperplasi. Cushings syndrom. Androgenproducerande ovarial- eller binjuretumör. Akromegali. Exogen tillförsel av androgener eller anabola steroider. Läkemedelsutlöst hyperandrogenism. Idiopatisk hirsutism.

Snabbt progredierande hirsutism, virilisering eller kraftigt förhöjda androgennivåer ska föranleda skyndsam utredning av androgenproducerande tumör eller annan allvarlig bakomliggande sjukdom.

Utredning

Diagnosen kan misstänkas i primärvården. Utredningen kan genomföras i primärvård eller gynekologisk öppenvård beroende på lokala rutiner, symtombild och behov av ultraljud eller fertilitetsbehandling.

Anamnes

Efterfråga: menstruationsmönster och tid sedan menarche, graviditetsönskemål, hirsutism, akne och håravfall, symtomens debut och progress, viktutveckling, läkemedel och kosttillskott, hereditet för PMOS, typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom, levnadsvanor, snarkning och dagtrötthet, depression, ångest och ätstörningssymtom.

Status

Längd, vikt och BMI. Midjemått vid klinisk relevans. Blodtryck. Bedömning av hirsutism, akne och androgen alopeci. Tecken till insulinresistens, exempelvis acanthosis nigricans. Tecken till virilisering. Tecken till Cushings syndrom, tyreoideasjukdom eller akromegali.

Laboratorieprover

Vid misstänkt hyperandrogenism rekommenderas i första hand:

• totalt testosteron
• SHBG
• beräknat fritt testosteron eller fritt androgenindex.

Om testosteron inte är förhöjt men klinisk misstanke kvarstår kan androstendion och DHEAS övervägas. Laboratoriets metodspecifika referensintervall ska användas.

Vid oligo- eller amenorré övervägs: graviditetstest, TSH, prolaktin, FSH, vid misstanke om prematur ovariell insufficiens, 17-hydroxiprogesteron (vid misstanke om icke-klassisk kongenital binjurebarkshyperplasi).

Ytterligare hormonprover tas utifrån klinisk misstanke.

Androgenanalys är svårtolkad under behandling med kombinerade hormonella preventivmedel. Om biokemisk bedömning är nödvändig kan behandlingen behöva sättas ut i minst tre månader och ersättas med annat preventivmedel.

Ultraljud och AMH

Transvaginalt ultraljud används för bedömning av ovariemorfologi hos vuxna. Aktuella ålders- och metodanpassade gränsvärden ska användas.

AMH kan hos vuxna användas som alternativ till ultraljud för bedömning av polycystisk ovariemorfologi. AMH och ultraljud bör inte användas samtidigt enbart för att öka sannolikheten för diagnos.

Varken AMH eller ultraljud ska användas diagnostiskt inom åtta år efter menarche.

Metabol riskbedömning

Bedöm vid diagnos:

• blodtryck
• lipidstatus
• glukosmetabolism
• BMI och eventuell central obesitas
• rökning
• fysisk aktivitet
• hereditet för diabetes och hjärt-kärlsjukdom.

Peroral glukosbelastning, OGTT, är den mest träffsäkra metoden för att påvisa störd glukosmetabolism vid PMOS och bör övervägas oavsett BMI. Om OGTT inte kan genomföras kan fasteglukos och/eller HbA1c användas, men sensitiviteten är lägre.Glukosstatus följs med ett till tre års intervall beroende på ålder, BMI, hereditet, tidigare graviditetsdiabetes och övriga metabola riskfaktorer.

Blodtrycket bör kontrolleras minst årligen och inför graviditet eller fertilitetsbehandling. Lipidstatus kontrolleras vid diagnos och därefter utifrån den samlade kardiovaskulära risken. Rutinmässig mätning av insulin rekommenderas inte i klinisk verksamhet.

Behandling

Behandlingen individualiseras efter symtom, metabol risk, behov av preventivmedel och graviditetsönskemål. Informera om att tillståndet är långvarigt men att symtom och hälsorisker kan påverkas med behandling och uppföljning.

Levnadsvanor

Hälsosamma levnadsvanor rekommenderas till alla med PMOS, oavsett vikt:

• regelbunden fysisk aktivitet
• balanserad och näringsmässigt fullvärdig kost
• minskat stillasittande
• rökstopp
• tillräcklig sömn
• stöd vid stress eller psykisk ohälsa.

Det finns inte stöd för någon enskild specifik PMOS-diet. Insatserna bör anpassas efter patientens förutsättningar och utformas utan viktstigmatisering. Vid övervikt eller obesitas kan viktnedgång förbättra insulinresistens, menstruationsmönster, hyperandrogena symtom och fertilitet. Även stabiliserad vikt och förbättrade levnadsvanor utan viktnedgång har hälsovinster. Dietistkontakt kan erbjudas vid behov.

Menstruationsrubbning och endometrieskydd

Vid färre än fyra menstruationer per år bör endometriet skyddas mot långvarig östrogenstimulering. Alternativ: kombinerat hormonellt preventivmedel, gestagenmetod, exempelvis hormonspiral, eller cykliskt gestagen.

Exempel på cyklisk behandling: medroxiprogesteronacetat 10 mg × 1 i 10 dagar minst var tredje månad. Graviditet ska uteslutas före gestagenkur.

Vid nytillkommen, långvarig eller avvikande blödning bör endometriepatologi övervägas och utredas enligt gängse rutiner.

Kombinerade hormonella preventivmedel

Kombinerade hormonella preventivmedel är förstahandsval vid oregelbundna menstruationer, hirsutism och/eller akne när graviditet inte önskas och kontraindikation saknas.

Preparat med låg östrogendos är vanligen lämpliga. Det finns inte tillräckligt stöd för att generellt rekommendera en viss gestagenkomponent framför andra. Preparatval görs utifrån symtom, trombosrisk, metabola riskfaktorer och patientens önskemål. Preparat som innehåller drospirenon eller dienogest kan övervägas vid hyperandrogena symtom, men den eventuella nyttan ska vägas mot preparatets riskprofil. Kombinationen etinylestradiol och cyproteronacetat bör inte vara förstahandsval på grund av högre risk för venös tromboembolism. Den kan övervägas kortvarigt vid svår hirsutism eller akne när andra behandlingar inte haft tillräcklig effekt.

Kontraindikationer mot östrogen ska alltid uteslutas. Vid obesitas och andra trombosriskfaktorer görs en individuell riskbedömning.

Gestagena metoder kan användas för preventivmedel och endometrieskydd när östrogen är kontraindicerat, men har mindre dokumenterad effekt på hirsutism.

Metformin

Metformin bör övervägas hos vuxna med PMOS och BMI ≥ 25 kg/m² för förbättring av insulinresistens, glukos och blodfetter. Behandling kan även övervägas vid lägre BMI, särskilt vid nedsatt glukostolerans, typ 2-diabetes eller hög metabol risk. Metformin kan även förbättra menstruationsmönstret men kombinerade hormonella preventivmedel är vanligen mer effektiva mot hirsutism och oregelbundna blödningar. Starta med låg dos och öka successivt för att minska gastrointestinala biverkningar, exempelvis: metformin 500 mg × 1, därefter dosökning med 500 mg med en till två veckors intervall. Vanlig måldos är 1 500–2 000 mg per dygn, beroende på tolerans, njurfunktion och kliniskt behov.Kontrollera njurfunktion före och under behandling. Vitamin B12 bör övervägas vid långtidsbehandling, riskfaktorer för brist eller symtom förenliga med B12-brist. Metformin är inte i första hand ett viktreduktionsläkemedel.

Obesitasläkemedel

Läkemedel mot obesitas, inklusive GLP-1-receptoragonister, kan övervägas enligt ordinarie indikationer för obesitas som tillägg till levnadsvanebehandling. Behandlingen är inte specifik för PMOS. Effekt, biverkningar, kostnad, risk för viktuppgång efter utsättning och behov av långvarig behandling ska diskuteras.Effektivt preventivmedel ska användas vid behandling med GLP-1-receptoragonist när graviditet är möjlig. Preparaten ska sättas ut inför planerad graviditet enligt respektive produktresumé.

Hirsutism

Kombinerade hormonella preventivmedel är förstahandsbehandling när graviditet inte önskas. Vid otillräcklig effekt efter minst sex månaders behandling kan antiandrogen behandling övervägas som tillägg. Säkert preventivmedel krävs på grund av risk för påverkan på ett manligt foster.

Alternativ är exempelvis spironolakton eller finasterid. Spironolakton används vanligen i dosen 25–100 mg dagligen. Kontroll av kalium och njurfunktion görs utifrån dos, samsjuklighet och samtidig medicinering. Finasterid bör användas restriktivt och kräver mycket säkert graviditetsskydd.

Metformin bör inte ordineras enbart för behandling av hirsutism.

Kosmetiska metoder som laser, intensivt pulserat ljus, elektrolys, rakning och epilering kan användas. I vissa regioner kan medicinskt motiverad hårborttagning finansieras av regionen.

Effekten av läkemedelsbehandling mot hirsutism kan vanligen bedömas först efter minst sex månader.

Akne

Akne behandlas enligt gällande dermatologiska rekommendationer. Kombinerade hormonella preventivmedel kan vara lämpliga vid samtidig PMOS, menstruationsrubbning eller hirsutism.Vid svår eller terapiresistent akne övervägs remiss till dermatolog.

Fertilitetsbehandling

Patienter med graviditetsönskemål och anovulatorisk infertilitet bör remitteras till gynekolog eller reproduktionsmedicinsk enhet.

Optimera före behandling: levnadsvanor, folsyratillskott, blodtryck, glukosmetabolism, rökning och alkohol, övriga läkemedel, psykisk hälsa.

Letrozol är förstahandsbehandling för ovulationsinduktion vid anovulatorisk infertilitet och PMOS, om annan infertilitetsfaktor saknas.

Metformin kan användas i vissa situationer, ensamt eller i kombination med ovulationsinduktion, men är mindre effektivt än letrozol som primär fertilitetsbehandling.

Fertilitetsbehandlingen ska följas av gynekolog på grund av risk för flerbörd och ovariellt hyperstimuleringssyndrom.

Psykisk hälsa

Fråga aktivt om depression, ångest, kroppsuppfattning och ätstörningssymtom. Vid misstänkt depression, ångest eller ätstörning görs sedvanlig klinisk bedömning och behandling eller remiss erbjuds. Var särskilt uppmärksam på risken för ätstörning innan viktreducerande behandling rekommenderas.

Vårdnivå

Primärvård

Primärvården kan: identifiera misstänkt PMOS, inleda basal hormonell och metabol utredning, bedöma kardiovaskulära riskfaktorer, behandla hypertoni, dyslipidemi och glukosrubbning, ge stöd kring levnadsvanor och rökstopp, behandla psykisk ohälsa, följa metabola riskfaktorer.

Gynekolog

Remiss till gynekolog övervägs vid: diagnostisk osäkerhet, behov av ultraljud, uttalad hyperandrogenism, snabbt progredierande symtom eller virilisering, svårbehandlad menstruationsrubbning, avvikande blödning eller misstänkt endometriepatologi, graviditetsönskemål och ovulationsstörning, behov av antiandrogen behandling, ungdomar med misstänkt PMOS, otillräcklig effekt av behandling i primärvård.

Skyndsam remiss krävs vid misstanke om androgenproducerande tumör eller annan allvarlig endokrin sjukdom.

Uppföljning

Uppföljningen individualiseras och bör omfatta: menstruationsmönster och endometrieskydd, blodtryck, viktutveckling och metabola riskfaktorer, glukosstatus med ett till tre års intervall, lipidstatus utifrån riskprofil, läkemedelseffekt och biverkningar, graviditetsönskemål, psykisk hälsa, symtom på sömnapné.

Behandlingsmål och uppföljningsintervall beslutas tillsammans med patienten.

Prognos

PMOS är ett långvarigt tillstånd, men symtomen varierar över tid. Menstruationerna kan bli mer regelbundna med stigande ålder, medan metabola riskfaktorer ofta kvarstår även efter menopaus.

De flesta med fertilitetsönskemål har god möjlighet att bli gravida, spontant eller med behandling.

Tidigt insatta och långsiktiga åtgärder mot metabola riskfaktorer, menstruationsrubbning och psykisk ohälsa kan minska symtomen och förebygga komplikationer.

Fördjupning

International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome, 2023.

Monash University: PMOS Guideline and Resources.

Patientinformation: www.doktorn.com