Smärta hos äldre

Se även respektive avsnitt i kapitlen Reumatologi samt Endokrinologi.

Definition

Smärttillstånd av varierande duration och intensitet, i denna artikel tas upp smärta som är relaterat till rörelse- och stödjeapparaten, dvs muskuloskeletal smärta, som påverkar skelett, leder, ligament, senor eller muskler.

Orsaker

1. Skeletala: Osteoporos med kotkompressioner. Spinal stenos. Spondylos/spondylartros.
2. Ledrelaterade: Artros. Gikt. Reumatoid artrit. Pyrofosfatartrit.
3. Muskulära: Polymyalgia reumatica. Sänglägeskomplikation. Spänningstillstånd/stelhet. Biverkan av statin.

Symtom

Osteoporos är symtomlös tills frakturen inträffar. Anamnesen vid kotkompression är akut insättande ryggsmärta, ofta efter ytterst måttligt trauma (t.ex. snubblat över tröskel). Den akuta smärtan kan vara så intensiv att sjukhusvård krävs. Durationen är veckor till månader. Efter upprepade kompressioner kan smärtan ibland bli kronisk.

Spinal stenos beror på nervinklämning i spinalkanalen, vanligast i ländryggsnivå vilket brukar ge utstrålande smärtor, domningar och svaghet i benen. Sitter stenosen i nacknivå kan man få besvär från armarna.

Spondylos/spondylartros är en form av artros som beror på att brosket och/eller benen i ryggradens leder förändras och är en form av artros. Symtom är ofta stelhet och smärta.

Artros innebär att ledbroskets struktur förändras och blir mindre motståndskraftigt mot belastning. Vanliga lokaler är höft och knä. Inte sällan till följd av tidigare skador och belastningar.

Gikt är en kraftig inflammation som vanligen drabbar en led i taget. Klassisk lokal är stortåleden. Smärtan är svår och området runt leden rött och värmeökat. Uratkristaller kan påvisas I ledvätska och förhöjt urat ses ofta I blodprov.

Reumatoid artrit (RA) är en kroniskt förlöpande polyartrit, oftast med ett symmetriskt småledsengagemang. Obehandlad ledinflammation vid RA leder i de allra flesta fall till efterföljande destruktion av ben och brosk, uttalade funktionsnedsättningar, smärta, stelhet och kronisk trötthet

Pyrofosfatartrit är en artrit förenad med inlagring av pyrofosfatkristaller och ger en bild som vid akut giktattack.

Polymyalgia reumatica ger smärttillstånd med morgonstelhet i skulder-överarmsregionen samt höft-lårregionen. Ofta i kombination med trötthet, sjukdomskänsla, matleda och viktnedgång. Karaktäristiskt är hög SR, ofta upp mot 100 men specifikt blodtest saknas..

Smärta sekundärt till immobilisering: Smärta i muskler och leder är en välkänd sänglägeskomplikation om patienten är immobiliserad en längre tid, gäller även patienter som inte är gångare dvs rullstolsburna. Hos patienter med demens är immobilisering en del av sjukdomsbilden i mer avancerat skede. Dessa får ofta smärtsamma kontrakturer som kan vara svårbehandlade. Inte sällan finns även neuropatisk komponent i smärtan.

Spänningstillstånd/stelhet följer med flera sjukdomar såsom Parkinson och demens, men är också vanligt förekommande i takt med minskad fysisk aktivitet och ork, försämrad balans, oro och stress samt såsom pålagring och försvarsmekanism till följd av andra smärttillstånd. Neuropatisk komponent kan föreligga.

Utredning

Skeletala sjukdomar utreds lämpligen med radiologi. I många fall är slätröntgen tillräckligt. Vid utredning osteoporos bör genomgång av riskfaktorer göras (FRAX, se länk nedan) och ev. bentäthetsmätning. Vid inträffad kotkompression föreligger alltid osteoporos.

Ledrelaterade sjukdomar utreds genom noggrann anamnes och status, allmän provtagning, i vissa fall prov på ledvätska samt röntgen. Kan vara uttryck för bakomliggande sjukdomar.

Muskelrelaterade sjukdomar kan med fördel handläggas i samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut. Vid misstanke om PMR tas SR samt glukos (inför ev. behandling med kortison). Står patienten på statiner kan man prova att sätta ut tabletten en tid.

Se även respektive avsnitt i kapitlen Reumatologi samt Endokrinologi.

Behandling

Några behandlingsalternativ:

• Fysioterapi har god effekt på väldigt många av dessa tillstånd. Fysisk aktivitet kan skrivas ut på recept (FAR). Aktiviteter i grupp brukar vara uppskattade. Rörelse och aktivering kan ha så pass stor effekt att analgetica kan undvikas eller seponeras.
• Paracetamol är förstahandspreparat generellt. Lägre doser till äldre, max 3000 mg per dygn.
• Långverkande opioid i låg dos är ett bra komplement till Paracetamol vid svårare smärta. Tex depottablett Oxicodon/Naloxon (Targiniq) 5 mg/2,5 mg x 2 vilken ger mindre risk för opioidinducerad förstoppning ochär att föredra framför morfin/Dolcontin vid njursvikt. Vid ordination av andra opioider glöm ej laxantia.
• Svaga opioider av typen Tramadol/Tradolan har ingen plats längre i behandlingen av äldre patienter pga biverkningsprofilen. Betänk dock att äldre som under lång tid använt dessa läkemedel också behöver lång tids nedtrappning mtp dess verkan på flera olika receptorer. Citodon (paracetamol/kodein) används också allt mer sällan vilket anses bero på att det är vanskligt att titrera fram rätt opioiddos mtp maxdosen per dygn av paracetamol samt risk för överdosering av paracetamol
• Vid kronisk svår värk kan opioidplåster ges efter titrering till optimal dos med per orala preparat. Kan ges även vid njursvikt. Använd konverteringstabeller, finns flera bra sådana på nätet se länk nedan.
• Vid inflammatoriskt inslag kan man överväga NSAID. Stor försiktighet med tanke på njurpåverkan/risk för vätskeretention/latent hjärtsvikt/risk för blödning från mag-tarmkanalen. Endast kortvarig (max två veckor) behandling till äldre, lägsta möjliga dos. Naproxen är den NSAID som brukar tolereras bäst av den äldre patienten. Överväg samtidigt PPI-skydd. NSAID har god effekt även vid skelettmetastaser. En del har god effekt av lokalbehandlande gel
• Vid polymyalgia reumatica har steroidbehandling peroralt god effekt.
• Vid perifer neuropatisk smärta är såväl amitriptylin som gabapentin ett bra val av läkemedel. Pregabalin och duloxetin är alternativa behandlingar. Tänk på att många vanliga smärttillstånd har en neuropatisk komponent och man kan med fördel kombinera läkemedel mot nervsmärta med läkemedel mot nociceptiv smärta och då stanna på lägre doser än vad som vore fallet vid singelterapi.
• Vid multifokal värk som kan hänga samman med ångest/depression kan provas SNRI-prep. SSRI-prep har sämre effekt mot multifokal värk.
• Vid långvarig muskelvärk (och normal SR); prova utsättning av eventuell pågående statinbehandling där muskelvärk är känd biverkan.
• Ge alltid medel mot förstoppning och ev. illamående vid längre tids opioidbehandling.

Vårdnivå

Smärta är en vanlig sökorsak inom primärvården. I utvalda fall kan remiss till smärtklinik övervägas. Beroende på orsak kan reumatolog, onkolog, ortoped eller osteoporosmottagning konsulteras vid behov.

Fördjupning

SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1. ISBN 91-85413-08-9.

Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. 2017. 

FRAX – beräkna risk för fraktur

Konverteringsguide opioider (skane.se) 2017

Aktuella Mediciner

Analgetika

Paracetamol: Brustabl./Lösning/Munsönderfallande tabl./Supp//T modifierad frisättning Alvedon. T Pamol. Brustabl/Lösning/Suspension/Supp/T Panodil.

Paracetamol + kodein: Brustabl./TCitodon. Supp Citodon forte.

Opioider, starka, kortverkande: Ketobemidon: Supp Ketogan. Inj./T Ketogan Novum. Morfin: Inj./Oral lösn./T Morfin. Oxikodon: K Oxikodon. Inj./K/Lösn. OxyNorm.

Opioider, starka, långverkande: Buprenorfin: 7 dygns-plåster Norspan. Fentanyl:
72-tim. plåster Fentanyl. Morfin: T Dolcontin. Oxikodon: Depotkapsel OxyContin. Depotkapsel Targiniq (oxycodone/naloxon)

NSAID: Supp/T/ Naproxen.

Antidepressivum och epilepsimedicin mot neuropatisk smärta

Amitriptylin: T Amitryptylin. T Saroten.

Gabapentin: T Gabapentin.

Duloxetin: K Duloxetin. K Cymbalta. K Aritavi.

Pregabalin: K Pregabalin. K Lyrica. K Brieka.

Mirtazapin: T Mirtazapin.