Se även respektive avsnitt i kapitlen Rörelseorganens sjukdomar samt Endokrina sjukdomar.
Definition
Smärttillstånd av varierande kronicitet och intensitet, relaterat till rörelse-och stödjeapparaten.
Orsaker
1. Skelettala: Osteoporos med kotkompressioner, spinal stenos, spondylos/spondylartros.
2. Ledrelaterade: Artros, gikt, reumatoid artrit, pyrofosfatartrit.
3. Muskulära: Polymyalgia reumatica. Biverkan av statin.
Symtom
Motorisk oro, extra torr eller fuktig hud, stora pupiller, plockigt beteende, patienten tar sig på viss kroppsdel.
Osteoporos är symtomlös tills frakturen inträffar. Anamnesen vid kotkompression är akut insättande ryggsmärta, ofta efter ytterst måttligt trauma (t.ex. snubblat över tröskel). Den akuta smärtan kan vara så intensiv att sjukhusvård krävs.Durationen är veckor till månader. Efter upprepade kompressioner kan smärtan bli kronisk.
Pyrofosfatartrit: Artrit förenad med inlagring av pyrofosfatkristaller ger en bild som vid akut giktattack.
Polymyalgia reumatica ger smärttillstånd i skulder-överarmsregionen samt höft-lårregionen, trötthet, morgonstelhet, och ofta nedstämdhet och viktnedgång. Dessutom hög SR, ofta upp mot 100, ofta måttlig anemi samt lätt förhöjda levervärden.
Utredning
Pyrofosfatartrit kan vara uttryck för bakomliggande sjukdom så som hypotyreos, hyperparatyreoidism och hemokromatos, och är även kliniskt svårt att skilja från gikt. Kontrollera TSH, S-Ca, S-albumin, S-Fe, TIBC samt S-urat. Analys av ledpunktat avslöjar pyrofosfatkristaller. Vid Polymyalgia reumatica kontrolleras SR, Hb samt leverstatus.
Se även respektive avsnitt i kapitlen Rörelseorganens sjukdomar samt Endokrina sjukdomar.
Behandling
Några behandlingsalternativ:
* Paracetamol är förstahandspreparat generellt.
* Tramadoler ger mer biverkningar (yrsel, konfusion mm) än analgetisk effekt och undviks till äldre. Stark opioid i låg dos är ett bättre alternativ.
* Vid kronisk icke-malign värk bör starka opioider undvikas.
* Vid kronisk malign värk kanopioidplåster ges efter titrering med kortverkande preparat. Kan ges även vid njursvikt.
* Kombination vb av paracetamol och stark opioid.
* Vid inflammatoriskt inslag använd ev. NSAID. Stor försiktighet med tanke på njurpåverkan/risk för vätskeretention/latent hjärtsvikt/risk för blödning från mag-tarmkanalen. Endast kortvarig (2–3 veckor) behandling till äldre. Ev. samtidigt omeprazolskydd. NSAID har god effekt även vid skelettmetastaser.
* Vid multifokal värk (ev. med ångest/depr) kan provas SNRI-prep. Ökar även effekten av opioider.
* Vid kronisk värk och sömnproblem mirtazapin el amitriptylin (10–25 mg) tn.
* Vid polymyalgia reumatica har steroidbehandling peroralt dramatisk god effekt.
* Vid perifer neuropatisk smärta är såväl amitriptylin som gabapentin förstahandsval. Pregabalin och duloxetin är alternativa behandlingar.
* Vid långvarig muskelvärk (och vid normal SR); prova utsättning av eventuell pågående statinbehandling (kan ge muskelvärk).
* Ge alltid medel mot förstoppning och ev. illamående vid längre tids opioidbehandling.
* SSRI-prep har dålig effekt mot värk.
Fördjupning
SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1. ISBN 91-85413-08-9. https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/metoder-for-behandling-av-langvarig-smarta/
Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid långvårig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekomendation. 2017. https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/lakemedel-vid-langvarig-smarta-hos-barn-och-vuxna–behandlingsrekommendation
Aktuella Mediciner
Analgetika
Opioider, starka, kortverkande: Ketobemidon: Supp Ketogan. Inj./T Ketogan Novum. Morfin: Inj./Oral lösn./T Morfin. Oxikodon: Depottabl/K Oxikodon. Inj./K/Lösn. OxyNorm.
Analgetika
Opioider, starka, kortverkande: Ketobemidon: Supp Ketogan. Inj./T Ketogan Novum. Morfin: Inj./Oral lösn./T Morfin. Oxikodon: Depottabl/K Oxikodon. Inj./K/Lösn. OxyNorm.
Opioider, starka, långverkande: Buprenorfin: 7 dygns-plåster Norspan. Fentanyl:
72-tim. plåster Fentanyl. Morfin: T Dolcontin. Oxikodon: Depotkapsel OxyContin.
NSAID: Supp/T/ Naproxen.
Paracetamol: Brustabl./Lösning/Munsönderfallande tabl./Supp/T/T modifierad frisättning Alvedon. T Pamol. Brustabl/Lösning/Suspension/Supp/T Panodil.
Paracetamol + kodein: Brustabl./TCitodon. Supp Citodon forte.
Antidepressiva
Amitriptylin: T Saroten.
Duloxetin: K Cymbalta.
Mirtazapin: T Mirtazapin.
Venfalaxin: K Efexor. K Venfalaxin.
