Värk hos äldre. Smärta hos äldre.

Se även respektive avsnitt i kapitlen Rörelseorganens sjukdomar samt Endokrinologi.

Definition

Smärttillstånd av varierande duration och intensitet, relaterat till rörelse-och stödjeapparaten.

Orsaker

1. Skelettala: Osteoporos med kotkompressioner, spinal stenos, spondylos/spondylartros.
2. Ledrelaterade: Artros, gikt, reumatoid artrit, pyrofosfatartrit.
3. Muskulära: Polymyalgia reumatica. Biverkan av statin. Sänglägeskomplikation.

Symtom

Om patienten inte själv kan beskriva smärtan; motorisk oro, extra torr eller fuktig hud, storapupiller, plockigt beteende, patienten tar sig på viss kroppsdel?

Osteoporos är symtomlös tills frakturen inträffar. Anamnesen vid kotkompression är akut insättande ryggsmärta, ofta efter ytterst måttligt trauma (t.ex. snubblat över tröskel). Den akuta smärtan kan vara så intensiv att sjukhusvård krävs. Durationen är veckor till månader. Efter upprepade kompressioner kan smärtan bli kronisk.

Pyrofosfatartrit: Artrit förenad med inlagring av pyrofosfatkristaller ger en bild som vid akut giktattack.

Polymyalgia reumatica ger smärttillstånd i skulder-överarmsregionen samt höft-lårregionen, trötthet, morgonstelhet, och ofta nedstämdhet och viktnedgång. Dessutom hög SR, ofta upp mot 100, ofta måttlig anemi samt lätt förhöjda levervärden.

Smärta i muskler och leder är känd sänglägeskomplikation om patienten är immobiliserad längre tid.

Utredning

Pyrofosfatartrit kan vara uttryck för bakomliggande sjukdom så som hypotyreos, hyperparatyreoidism och hemokromatos, och är även kliniskt svårt att skilja från gikt. Kontrollera TSH, S-Ca, S-albumin, S-Fe, TIBC samt S-urat. Analys av ledpunktat avslöjar pyrofosfatkristaller. Vid Polymyalgia reumatica kontrolleras SR, Hb samt leverstatus. Slätröntgen förstahandsval för diagnos av skelettförändringar. Osteoporos utreds genom genomgång riskfaktorer (FRAX, se länk nedan) och ev bentäthetsmätning.

Se även respektive avsnitt i kapitlen Rörelseorganens sjukdomar samt Endokrina sjukdomar.

Behandling

Några behandlingsalternativ:

* Paracetamol är förstahandspreparat generellt.

* Stark opioid i låg dos är komplement till Paracetamol vid svårare smärta. Tex depottablett Targiniq 5 mg/2,5 mg x 2..

* Vid kronisk svår värk kan opioidplåster ges efter sedvanlig titrering med per orala preparat. Kan ges även vid njursvikt.

* Vid inflammatoriskt inslag använd ev. NSAID. Stor försiktighet med tanke på njurpåverkan/risk för vätskeretention/latent hjärtsvikt/risk för blödning från mag-tarmkanalen. Endast kortvarig (max två veckor) behandling till äldre, lägsta möjliga dos. Överväg samtidigt PPI-skydd. NSAID har god effekt även vid skelettmetastaser. En del har god effekt av lokalbehandlande gel.

* Vid polymyalgia reumatica har steroidbehandling peroralt dramatisk god effekt.

* Vid perifer neuropatisk smärta är såväl amitriptylin som gabapentin förstahandsval. Pregabalin och duloxetin är alternativa behandlingar.

* Vid multifokal värk (ev. med ångest/depr) kan provas SNRI-prep. Ökar även effekten av opioider. SSRI-prep har dålig effekt mot värk.

* Vid långvarig muskelvärk (och vid normal SR); prova utsättning av eventuell pågående statinbehandling där muskelvärk är känd biverkan.

* Ge alltid medel mot förstoppning och ev. illamående vid längre tids opioidbehandling.

Fördjupning

SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1. ISBN 91-85413-08-9. https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/metoder-for-behandling-av-langvarig-smarta/

Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. 2017. https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/lakemedel-vid-langvarig-smarta-hos-barn-och-vuxna–behandlingsrekommendation

FRAX – beräkna risk för fraktur

Aktuella Mediciner

Analgetika

Opioider, starka, kortverkande: Ketobemidon: Supp Ketogan. Inj./T Ketogan Novum. Morfin: Inj./Oral lösn./T Morfin. Oxikodon: Depottabl/K Oxikodon. Inj./K/Lösn. OxyNorm.

Analgetika

Opioider, starka, kortverkande: Ketobemidon: Supp Ketogan. Inj./T Ketogan Novum. Morfin: Inj./Oral lösn./T Morfin. Oxikodon: Depottabl/K Oxikodon. Inj./K/Lösn. OxyNorm.

Opioider, starka, långverkande: Buprenorfin: 7 dygns-plåster Norspan. Fentanyl:
72-tim. plåster Fentanyl. Morfin: T Dolcontin. Oxikodon: Depotkapsel OxyContin. Depotkapsel Targiniq (oxycodone/naloxon)

NSAID: Supp/T/ Naproxen.

Paracetamol: Brustabl./Lösning/Munsönderfallande tabl./Supp/T/T modifierad frisättning Alvedon. T Pamol. Brustabl/Lösning/Suspension/Supp/T Panodil.

Paracetamol + kodein: Brustabl./TCitodon. Supp Citodon forte.

Antidepressiva

Amitriptylin: T Saroten.

Duloxetin: K Cymbalta.

Mirtazapin: T Mirtazapin.

Venfalaxin: K Efexor. K Venfalaxin.