Spondartrit, spondylartrit, SpA

Se även avsnitten Axial spondylartrit och Psoriasisartrit i detta kapitel.

Definition

Samlingsnamn för inflammatoriska reumatiska ryggsjukdomar. Engagerar ofta även bröstkorg, SI-leder och perifera leder. Inom SpA ingår axial spondylartrit, ankyloserande spondylit/Mb Bechterew, och icke-radiografisk axial spondylartrit, psorasisartrit, reaktiv artrit efter infektiös sjukdom som till exempel Yersinia, Shigella, Campylobakter, Salmonella och Klamydia. SpA ses ofta som del i inflammatorisk tarmsjukdom som Mb Crohn eller ulcerös kolit.

Orsak

Genetiska faktorer och misstanke om miljöfaktorer. Inflammatorisk reaktion i enteser dvs där ligament, senor, ledkapslar och annulus fibrosus fäster till benet.

Symtom

Misstänk spondylartrit hos ung individ (i regel debut före 40 års ålder) som har haft lågt sittande molande ryggsmärta> 3 mån. och som förbättras av aktivitet.

Stelhet i rygg, framför allt morgonstelhet (minskad sidorörlighet i övergången bröst-/ländrygg tidigt tecken, även minskad framåtböjning i ländrygg). Nattlig värk i rygg och/eller bäcken. Vaknar ofta av värk. Ryggbesvären har tilltagit långsamt över tiden. Den lindras vanligen av fysisk aktivitet. Smärtutstrålning med alternerande värk ut i klinkor. Entesopatier (framförallt plantarfascit och akillessenan) typiskt för spondylartriter liksom daktylit (ett jämnsvullet finger eller tå; ”korvfinger” eller ”korvtå”). Artriter runt bröstbenet (sternoklavikulära leder, mellan manubrium och corpus sterni, sternokostalt) Sakroiliit. Perifera artriter.

Vid nedanstående tillstånd symtom som vid spondylartrit enligt ovan samt även: 

Reaktiv artrit: Anamnes på gastrointestinal eller urogenital infektion några veckor innan ledsymtomen. Emellanåt samförekomst med konjunktivit + uretrit och slemhinneulcerationer i mun/underliv.

Psoriasisartrit: Artrit i DIP-leder typiskt. Såväl oligo-/som polyartrit, men också vanligt med daktyliter. Smärtor i sen- och muskelfästen, sk entesiter. Ofta även ryggbesvär i vila/sittande/sömn. Hudmanifestationer i 90 % av fallen.

Axial spondylartrit: Smärta kring sakroiliakaleder. Artrit och smärta kring muskel-fäste ofta kring axel, höft, knä, irit.

Inflammatorisk tarmsjukdom: Mag/tarmbesvär.

Yersiniaenterit: Erythema nodosum.

Uveit: Ca 40% av alla patienter med idiopatisk akut främre uveit har en bakomliggande odiagnostiserad spondylartrit.

Status

Testa flektion/extension och sidorörligheten i övergång bröst-/ländrygg (låt patienten böja sig åt sidorna och med handen följa lårets utsida – skall vara en jämn båge från mitten av ländryggen upp till mitten av skulderbladen). Följ rörligheten i bröstkorgen vid inspiration (omkretsen i höjd med 4:e revbensinterstitiet ökar normalt med ca 4 cm). Mät rörligheten mellan spinalutskotten på L4 och en punkt 10 cm kranialt om detta (Schobers test) vid stående resp framåtböjd patient – ökar normalt ca 5 cm. Palpera och provocera SI-lederna. Extraartikulära symtom (hud, naglar, daktylit, entesopatier) Engagemang av övriga leder.

Utredning

Labprover är inte till någon större hjälp (SR/CRP avspeglar inte den kliniska bilden). Tas framför allt vid misstanke på inflammatorisk tarmsjukdom. Ev. HLA-B 27 vid misstanke på axial spondylartrit; positiv hos 90 % av dessa men i ca 10 % också hos friska. Slätröntgen rygg/SI-leder visar förändringar först efter lång tid (erosioner eller sklerotiska förändringar i SI-leder, inflammationer i senfästen/entesit eller benpålagringar/rigiditet/ankylos i kotpelaren). MR alt CT ger tidigare svar på ledförändringar och MR kan visa inflammatorisk aktivitet i form av märgödem. Serologi mot Klamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter vid misstanke på reaktiv artrit.

Diagnosen spondylartrit enligt Assessment of Spondylarthritis Society (ASAS) klassificering.

Patient med mer än 3 månaders ryggsmärta (annan orsak utesluten) och debut före 45 års ålder och:

– Sakroiliit vid slätröntgen eller MR och minst ett kännetecken enligt nedan.

– HLA-B27 positiv och minst 2 kännetecken

Kännetecken: inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit (häl), uveit, daktylit, psoriasis, Crohns sjukdom/ulcerös kolit, effekt av NSAID/Coxib, ärftlighet för SpA, förhöjt CRP.

Behandling

Basbehandling är fysioterapi med kontinuerlig träning med av fysioterapeut upprättat ”axial spondylartritprogram”. Symtomatisk smärt- och antiinflammatorisk behandling med NSAID/Coxib, ev. kortisoninjektioner vid svåra entesiter. Följ hjärt- och lungstatus, som kan påverkas, och riskfaktorer inkl rökstopp.

Remittera till reumatolog vid nydebuterad sjukdom, liksom vid hög sjukdomsaktivitet med svårare artriter som ej kuperas trots försök med minst två olika NSAID/Coxib och regelbunden fysioterapi, samt vid oklarhet om diagnos. Reumatolog kan ge recept på specifikt sjukdomsdämpande biologiska läkemedel. Dessa har även effekt på associerade tillstånd. Kräver noggrann uppföljning.

Fördjupning

FYSS. www.fyss.se

Socialstyrelsen; Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, apr 2020.

Svensk reumatologisk förening. www.svenskreumatologi.se, SRFS-riktlinjer

Aktuella Mediciner

Analgetika

NSAID: T Ibuprofen. T Naproxen. K Orudis retard.

Coxib: T Celecoxib, T Etoricoxib 

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Steroider

Inj. Depo-Medrol. Inj. Lederspan.

T Prednisolon.

DMARD

Sulfasalazin: T Salazopyrin.

leflunomid : Arava

metotrexat

ciklosporin : Sandimmun

Biologiska läkemedel

TNFa-hämmare:

adalimumab: Inj Humira (eller biosimilar)

certolizumabpegol: Inj Cimzia

etanercept: Inj Enbrel (eller biosimilar)

golimumab: Inj Simponi

 infliximab: Inf Remicade (eller biosimilar)

IL-17 hämmare:

sekukinumab: Inj Cosentyx

ixekinumab: Inj Taltz

Andra DMARDs:

JAK-hämmare:

tofacitinib: T Xeljanz

upadacitinib: depottablett RINVOQ