Se även avsnittet Psoriasisartrit och Spondartrit i detta kapitel.
Definition
Kronisk inflammatorisk reumatisk sjukdom som främst engagerar SI-leder, kotpelare samt costovertebralleder. Kan även engagera perifera leder. Mb Bechterew (synonym är Pelvospondylit resp. Ankyloserande spondylit) ingår i gruppen Spondartriter som innebär inflammatorisk ledsjukdom som engagerar ryggen. Andra spondartriter är psoriasisartrit, reaktiva artriter och förekommer vid ulcerös kolit, morbus Crohn. Ibland även vid samtidig ledgångsreumatism hos barn.
Orsak
Okänd. Hereditär faktor. Över 90 % av Bechterewpatienterna tillhör HLAB-27-vävnadstyp – vilket 10 % av befolkningen i Sverige också gör även utan besvär. Det krävs ytterligare någon, idag okänd, faktor för sjukdomsdebut – ev. miljöfaktorer. Insjuknande/debut vanligast kring 20 – i regel före 40 års ålder. Män drabbas 3 x oftare än kvinnor.
Symtom
Diffus värk och stelhet, smygande debut, smärta särskilt under efternatten. Värken ökar sakta och ger en inskränkt rörlighet. Börjar i regel kring ländryggen/glutealregion, sprider sig upp efter bröstrygg och nacke. Morgonstelhet, försämring efter vilopauser. Värken lindras i regel av aktivitet. Även övriga leder i kroppen kan engageras, vilket kan vara debutsymtom (framförallt höft- och knäleder, även sternokostala leder, mellan manubrium och corpus sterni, sternoklavikulära leder). Värk i ligamentfästen (entesopatier, fr.a. plantarfascit och/eller akillestendinit). Sidoväxling med inslag av huggande smärtor över sakroiliakaregionen. Daktylit. Allmänsymtom med viktminskning och trötthet.
Misstänkt Bechterew är pat. < 40 år som vaknar frampå morgontimmarna med värk > 3 mån. och påtaglig stelhet i ryggen där symtomen förbättras under aktivitet. Prostatit, , främre uveit/irit –ca 15 gånger vanligare än hos normalpopulationen, samt att 40% av patienter med idipatiskt akut främre uveit/irit har en bakomliggande odiagnostiserad spondylartrit, inflammatorisk tarmsjukdom psoriasis är ofta sammankopplade med Bechterews sjukdom, vilka man också ta hänsyn till.
Status
Nedsatt rörlighet i rygg, bröstkorg, ofta öm över sakroiliakalederna. Ibland perifera ledengagemang, t.ex. artriter runt bröstbenet. Minskad sidorörlighet i övergång bröst-ländrygg är ett tidigt tecken. Ibland jämnsvullet finger eller tå (daktylit).
Differentialdiagnos
Andra spondartriter (psoriasisartrit, reaktiv artrit, artrit vid inflammatorisk tarmsjukdom), lumbago, rygginsufficiens, spondylos.
Utredning
Nydebuterad sjukdom bör bedömas av reumatolog.
För bedömning utav rörligheten på standardiserat sätt finns schabloner (bra att ha hjälp av en sjukgymnast). Följ rörlighet i bröstkorgen vid inspiration (omkretsen i höjd med fjärde revbensinterstitiet ökar normalt minst 4 cm). Mät rörlighet mellan spinalutskottet på L4 och en punkt 10 cm kranialt om detta (Schoberts test) vid upprättstående resp. framåtböjning. Ökar normalt ca 10 cm, men hos Bechterewsjuka endast någon cm. Röntgen: slätröntgen ländrygg det kan ta år innan de röntgenologiska förändringarna visar sig). MR (eller CT) av sakroiliakaleder och ländrygg med frågeställning spondylit-sakroilit. MR/(CT) kan visa tidiga förändringar i sakroiliakaleder. MR kan till skillnad från CT visa inflammatoriska förändringar i rygg och SI-leder.
Efter ett antal år ombildas kotorna till att bli mer fyrkantiga och bilden påminner alltmer om bambu. Den kliniska bilden, hereditet jämte röntgenologiska bedömningarna ger diagnosen. Ev. anamnes/tecken på prostatit, irit, tarminfektioner, psoriasis? (associerade med Mb Bechterew).
Lab: Hb, SR, CRP, Lpk, TPK (parametrarna för att bedöma graden av inflammation). HLAB-27 provtagning är inte nödvändigt inom primärvården (positiv hos 90 % av Bechterewpatienterna och 10 % av befolkningen). I grunden en klinisk diagnos.
Diagnos enligt modifierade New-York kriterier:
A – Smärta och stelhet i ländrygg > 3 månader. Förbättras av rörelse men inte av vila.
B – Inskränkt rörlighet i ländrygg (sagittalt och frontalt).
C – Minskad expansionsförmåga av thorax.
D – Röntgenologisk verifierad sakroilit.
D och en punkt till = definitiv AS. Bara D eller A-B-C = sannolik AS.
Behandling
Specifik behandling finns ej.
Grunden i behandlingen är regelbunden och livslång fysisk aktivitet/träning. Detta för att upprätthålla rörlighet och minska smärta. Träningsprogram via fysioterapeut och helst i anpassade grupper. Ergonomisk rådgivning.
Farmakologiskt gäller i första hand NSAID preparat, ev. i kombination med paracetamol. Vid terapisvikt eller vid engagemang av perifera leder remiss till reumatolog.
Alla pat. som inte får tillfredsställande svar på fysioterapeutisk behandling och NSAID (och ev sulfasalasin) remitteras till reumatolog för säker diagnos och att ta ställning till insättning ev. insättning av biologiska läkemedel.
Behandla associerade sjukdomar enligt ovan. I många fall förekommer hjärt- och lungpåverkan varför rökstopp rekommenderas och hjärt-lungstatus följs inkl. riskfaktorer.
Fördjupning
FYSS, www.fyss.se
Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, 2012,
uppdaterad 2014.
Svensk reumatologisk förening, www.svenskreumatologi.se
Patientförening: Reumatikerförbundet, tfn: 08-505 805 00.
Aktuella Mediciner
Analgetika
NSAID: T Ibuprofen. T Naproxen. K Orudis retard.
NSAID + protonpumpshämmare: T Vimovo.
Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.
Steroider
Inj Depo-Medrol. Inj. Lederspan.
T Prednisolon.
Övriga
Sulfasalazin: T Salazopyrin.