Psoriasis.

Beträffande Psoriasisartrit se avsnitten: Artrit-icke bakteriell, Entesopatier, Ledsvullnad, Psoriasisartrit, Spondartit.

Definition

Kronisk, inflammatorisk immunmedierad hud- och systemsjukdom med fjällning i huden p.g.a. kraftigt ökad cellnybildning samt ofta även ledsymtom mm. Sjukdomen kan uppträda utan hudsymtom med typisk ledvärk, se avsnittet om psoriasisartrit.

Orsak

Ärftlig, autoimmun sjukdom. Utlösande faktorer kan vara infektioner (ffa streptokockinfektioner i svalget/halsfluss), skada i huden, stress, fetma, alkoholmissbruk, rökning. Läkemedel kan provocera ett insjuknande eller försämra (litium, NSAID-preparat, betablockerare, klorokin, ACE-hämmare, abrupt utsättande av systemiska kortikosteroider).

Symtom

En i kroppen generell sjukdom med symtom ffa från hud men kan även gå med artriter (fr.a. DIP-leder) och rygg (sakroilit/spondylit) liksom entesiter. Allt från milda till svåra artriter. Även associerad till ökad sjuklighet i IBD (fr.a. Mb Crohn men även Ulcerös kolit), celiaki liksom koppling till hjärt-kärlsjukdom och metabola syndromet. Debutålder ofta i 10–20 års åldern. Hudförändringarna oftast (i ca 2/3 av fallen) relativt begränsade med utbredning mindre än tre handflators yta.

1. Ansiktspsoriasis: Rodnad, fjällning. Utbredning ofta som seborroisk dermatit.
2. Guttat psoriasis: Symmetrisk utsådd av mm – till cm stora rodnade fläckar som så småningom blir fjällande, på bål och extremiteter. Framför allt barn och ungdomar. Kliar sällan. Uppkommer ofta i färska hudskador, t.ex. i rivmärken. Debuterar ofta efter infektion – vanligen streptokockorsakad halsinfektion – och kan recidivera vid senare infektionstillfällen.
3. Hand-/fotpsoriasis: Rodnad, storlamellär fjällning, ibland svårt att skilja ifrån eksem eller tinea.
4. Hårbottenpsoriasis: Ofta enda lokalisationen. Svårt att skilja från seborroiskt eksem. Vanligen är dock fläckarna mer infiltrerande, fjällningen fetare och mer stearinaktig vid psoriasis samt tydligt avgränsad utanför hårfästet. Ev. övriga psoriasisfläckar på klassiska ställen underlättar diagnosen.
5. Invers psoriasis: Företrädesvis lokaliserad till hudveck, t.ex. armhålor, ljumskar, under bröst. Skarp gräns och en jämnröd, laxfärgad yta. Titta efter andra psoriasistecken i hårbotten, naglar och hud! Vanligt, fråga om detta vid andra tecken på psoriasis, då patieten inte alltid tar upp det själv.
6. Nagelpsoriasis: ”Fingerborgsnaglar” med mm-stora, oregelbundet uppträdande små gropar. Nageln blir tjock och porös och lossar lätt distalt, ibland mer centralt med gulröda fläckar – ”oljedroppe”. Ibland oregelbunden förtjockning, gulaktig missfärgning och subungual hyperkeratos som lyfter upp nageln (onykolys).
7. Plackpsoriasis, Psoriasis vulgaris: Vanligaste formen av psoriasis. Skarpt avgränsade plack med tjock stearinglänsande fjällning. Under fjällningen ses ofta ett kraftigt erytem. Ett plack består av multipla, konfluerande papler. Vanligaste lokalisation är armbågar, knän och glutéer men kan vara spritt på bål och extremiteter.
8. Psoriasis erytrodermi: Rodnad som engagerar större delen av hudytan, allvarlig form.
9. Pustulär psoriasis: Pustulosis palmoplantaris/PPP: Utsådd av små, sterila varblåsor ytligt i epidermis i handflator och/eller fotsulor. Generaliserad pustulär psoriasis: allvarlig form. Har relation till rökning.
10. Underlivsaffektioner: vanligt vid psoriasis. Bl.a. okarakteristiska rodnader på glans.

Utredning

Klinisk diagnos. Anamnes på led-ryggbesvär? Celiaki? Hereditet? Inspektion av hela hudkostymen, inkl naglar, crena ani och navel. Svalginspektion vid guttat psoriasis – ev. provtagning betr Strept A. Ev. biopsi; typisk bild finns vid psoriasis men PAD ger ofta i praktiken ej konklusivt svar. Svår psoriasis är associerad med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom inkl metabola syndromet; ta BT, P-Glukos, lipider, BMI, midjeomfång. Även ökad risk för depression. Överväg prov för transglutaminas – antikroppar.

Differentialdiagnoser: Eksem, framför allt hand- och foteksem. Erythrasma. (invers psoriasis). Nummulärt eksem (kan likna plackpsoriasis). Seborroiskt eksem kan likna hårbotten-/ansiktspsoriasis. Betr. hårbotten är denna vid seborroiskt eksem oftast drabbad i sin helhet och då med tunna fjäll; vid psoriasis endast ställvis och då med tjockare fjäll. Seborroiskt eksem kliar ofta mkt mer än psoriasis liksom att diffust håravfall kan förekomma. Vid försiktig skrapning av fjäll vid sebboroiskt eksem efterlämnas ej blödande hudyta. Neurodermatit i hårbotten (uttalad klåda, strikt occipitalt, diffust avgränsa fjällande förändring). Ringorm (kan likna plackpsoriasis). Pityriasis rosea (kan likna guttat psoriasis; denna sitter mer utspridd och även på extremiteter). Pityriasis rosea är lokaliserad mer som ”gammaldags baddräkt”). Intertrigo (kan likna invers psoriasis). Nagelsvamp (svampodling; ofta omöjligt att särskilja kliniskt från nagelpsoriasis). Candida (är oftast mer intensivt rött än psoriasis).

Behandling

Lindrig/medelsvår psoriasis sköts lämpligen i primärvård. En del patienter accepterar sina utslag och då finns ej skäl behandla, såvida ej utbredd psoriasis. Lokal behandling, se nedan.

Mycket utbredd eller besvärande lokalisation av psoriasis remitteras till hudklinik eller dermatolog för vidare behandling. Detta rör medelsvår till svår plackpsoriasis, pustulös psoriasis, psoriasis erytrodermi liksom svår hand-/fot-/nagelpsoriasis och psoriasis med svår artrit. Systematisk behandling inkl biologiska läkemedel och ljusbehandling kan komma att bli aktuellt.

Även barn med psoriasis eller nydebuterad psoriasis bör remitteras till hudklinik.

Överväg ev försämrande inverkan av infektion, stress eller läkemedel (t ex betablockerare). Avfjällning bör ofta föregå annan behandling (t.ex. salicylsyra till hårbotten respektive långt bad innan insmörjning). Salicylvaselin kan användas som avfjällande till kroppen, dock ej före ljusbehandling!

De individer som har samtidig celiaki brukar bli bättre i sin psoriasis vid glutenfri kost.

Artritbesvär som ej svarar på NSAID kan via reumatolog bli föremål för TnF-behandling.

Specifikt beroende på lokal:

1. Ansiktspsoriasis: Framför allt grupp I–II-steroid och/eller ljusbehandling i form av TL01. Risk för utveckling av perioral dermatit vid längre tids användning av kortison. Immunmodulerande medel, ex. tacrolimus (salva Protopic) eller pimekrolimus (Elidel) kan användas även om indikationen för psoriasis saknas. Salvan/krämen ges initialt 1–2 ggr dagligen till läkning, sedan ev. 2 ggr i veckan upp till ett år. Kan svida och bränna efter applikation. Kombinera inte med sol.

Aktuella Mediciner

Steroider

Grupp I: Kräm Hydrocortison. Kräm Mildison.

Grupp II: Kräm Emovat.

Immunmodulerande medel

Tacrolimus: Salva Protopic.

Pimekrolimus: Kräm Elidel

2. Guttat psoriasis: Kontrollera svalgodling; streptokockinfektion skall uteslutas. Infektionsbehandla vid behov (pc). Grupp I–III steroid, speciellt vid klåda. Ibland enbart mjukgörande. Läker ofta spontant på tre–fyra månader men kan recidivera. Sol och bad kan minska besvären. Ev remiss till hudklinik för ljusbehandling i form av TL01.

Aktuella Mediciner

Steroider: Gr I: Kräm Hydrokortison. Gr II: Kräm Emovat. Gr III: Kräm Elocon. Kräm Betnovat.

Mjukgörare: Kräm/Kutan emulsion Canoderm. Kräm Karbamid i Essex APL
2 %/5 %/10 % Kräm Karbasal. Kutan emulsion Propyless. Fet kräm Locobase Protect.

3. Hand/fotpsoriasis: Avfjällning med salicylsyrevaselin. Sedan mjukgörande + initialt Grupp III–IV-steroid. Ev. i kombination med kalcipotriol. Ev. steroidlösning grupp II–IV under ocklusion med hydrokolloidalt förband.

Aktuella Mediciner

Kortikosteroid Gr III: Kräm/Salva Betnovat. Kräm/Lösn.
Kräm/Salva Elocon.

Gr IV: Kräm/salva/lösn. Dermovat.

Kortikosteroid Gr III + kalcipotriol: Gel/Salva Daivobet. Kutant skum Enstilar.

Övrigt: Salcylsyrevaselin 1–2 %.

4. Hårbottenpsoriasis: Först mjukgörande/avfjällande behandling under natten i skydd av duschmössa (salicylsyra 2 % eller 5 % i Decubal kräm eller Salicylsyreolja 5 %). Kamma ur försiktigt. Schamponera. Behandla 1 gång/dag med steroidlösning (ev + kalcipotriol) till läkning – ca 4 veckor. Kutant skum kan här vara en tilltalande beredningsform. Har även avfjällande effekt. Därefter trappa ner till underhållsbehandling 1–2 ggr/vecka i 4–6 veckor samt vid behov. Sedan uppehåll någon månad.

Alternativt schamponering och massera med gr IV-steroid i torr hårbotten 1 gång/dygn, vänta 15 min. innan ursköljning.

Aktuella Mediciner

Steroid Gr III: Lösn Betnovat. Lösn. Diproderm. Lösn. Elocon.

Calcipotriol + Gr III-steroid: Gel/Salva Daivobet. Kutant skum Enstilar.

Steroid Gr IV: Schampo Clobex.

Mjukgörare: Salicylsyrevaselin. Salicyl 2 % el. 5% i Decubal; i hårbotten under natten.

Receptfritt schampoo: Daxxin Psoriasis Schampoo

5. Invers psoriasis: Uteslut bakomliggande infektion (candida). Grupp II-steroid x 1 under några veckor med successiv nedtrappning, vid behov i kombination med antimykotisk – antibakteriell behandling. Luftiga bomullskläder. Immunmodulerande medel, ex. tacrolimus (salva Protopic) eller pimekrolimus (Elidel) kan användas, även om indikationen för psoriasis saknas. Salvan/krämen ges initialt 1–2 ggr dagligen till läkning, sedan ev. 2 ggr i veckan upp till ett år. Kan svida och bränna efter applikation. Kombinera inte med sol.

Aktuella Mediciner

Steroid

Grupp I + antimykotikum: Kräm Cortimyk. Kräm Daktacort.

Grupp II + antimykotikum: Kräm Pevisone.

Immunmodulerande medel

Tacrolimus: Salva Protopic.

6. Nagelpsoriasis: Mycket svårbehandlat. Vissa blir spontant förbättrade i samband med att hudförändringarna läker genom behandling. Potenta steroider under ocklusion kan i enstaka fall vara till hjälp, men kan ge akral atrofi av huden. Steroidinjektioner i matrix används ibland med temporär effekt. Regelbunden nedslipning via fotvårdsspecialist kan ofta vara av värde.
7. Plackpsoriasis bål extremiteter: Avfjällning med 5 % salicyl i Decubalkräm (eller salicylsyra i olja eller salva) vid behov. Daivobet eller Enstilar (calcipotriol + betametason) är förstahandsmedel. Enstilar finns som kutant skum som visat fördelar jämfört med gelform. Inledande behandling en gång dagligen i 4 v., därefter underhållsbehandling 2 gånger/vecka och vid skov åter en gång dagligen i 4 v. Smörj max 30% av kroppsytan och använd max 100 g/vecka. Enstaka terapiresistenta plack kan behandlas med steroid under ocklusion alt Buckybehandling via hudklinik. Daglig användning av lokalt kortisonpreparat bör inte överstiga 4 veckor, i ansikte/hudveck ej över 2 veckor. Efter utglesning kan underhållsbehandling 1–2 ggr/vecka behövas.

Vid utbredd sjukdom eller besvärande lokalisation: Remiss till hudklinik/dermatolog Systemisk behandling inkl biologiska läkemedel och ljusbehandling kan komma att bli aktuellt.

Aktuella Mediciner

Calcipotriol + Gr III-steroid: Gel/Salva Daivobet. Kutant skum Enstilar.

Kortikosteroid Gr III: Kräm/Salva Diproderm. Kräm Elocon. Kräm/Salva Betnovat.

Tacrolimus: Salva Protopic

Pimekrolimus: Kräm Elidel

Biologiska läkemedel:

Etanecerpt (Enbrel, Benepali, Erlezi), Adalimumab (Humira, AMGEVITA, Hulio, Idacio, Imraldi, Hyrimoz), Infliximab (Remicade, Infectra, Flixabi, ZESSLY, Remsima), Ustekinumab (Stelara), Certolizumabpegol (Cimzia), Sekukinumab (Cosentyx), ixekizumab (Taltz), guselkumab (Tremfya), risankizumab (Skyrizi), bimekizumab (Bimzelx)

Övriga systemiska läkemedel:

Metotrexat, acitrecin (K Acitrecin, K Neotigason), ciklosporin (K Ciklosporin, K/Inj. Sandimmun), apremilast (T Otezla).

8. Psoriasis hos barn: Sällsynt. Undvik överbehandling. Grupp I–II-steroid ofta tillräckligt. Kalcipotriol gott alternativ ev. TL01. Remiss till dermatolog.

Psoriatriker bör ha extra fokus på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (BT, lipider, glukos etc.) liksom magbesvär orsakade av IBD eller celiaki. Rökstopp! Vb sänkt alkoholintag.

För behandling av ledbesvär vg. se avsnitten ”Artrit, icke bakteriell”, Ledsvullnad liksom ”Entesopati”.

Fördjupning

Läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se

Patientinformation: www.doktorn.com