Information om dessa relativt sett nya läkemedel tillkommer fortlöpande, vg följ rekomendationer från Läkemedelsverket och lokala/regionala läkemedelskomitéer.
NOAK-Non vitamin-k Orala AntiKoagulantia) Pradaxa (dabigatranetexilat), Xarelto (rivaroxaban) Eliquis (apixaban) och Lixiana (edoxaban) är alternativ till Warfarin med fördelarna ffa att INR-monitorering ej krävs. Antidot finns till Pradaxa (Praxbind). Effektmässigt är de nya preparaten lika bra som Warfarin. Inledningsvis byts inte generellt från fungerande Warfarinbehandling.
Preparaten är godkända som profylax mot stroke och generell embolism vid behandling av förmaksflimmer liksom profylax mot venös tromboembolism efter elektiv höft- och knäledsplastik och vid behandling av venös tromboembolism (DVT och lungemboli), dock ej profylax vid mekanisk hjärtklaff. Rivaroxaban och Apixaban sätts in utan att man behöver ge lågmolekylärt heparin LMH före, Dabigatran eller edoxabam ges efter minst 5 dagar med LMH. Vid nyinsättning av orala antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer rekommenderas NOAK före Warfarin p.g.a. visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning. Undantag är patienter med mekanisk klaff, minst måttlig mitralisstenos eller allvarligt nedsatt njurfunktion, där endast warfarin ska användas. NOAK övervägs till nya patienter fr.a. då patienten har många läkemedel som interagerar med Warfarin, då patienten har svårt att genomföra täta kontroller, vid överkänslighet mot Warfarin (OBS att Pradaxa innehåller samma färgämne som Waran) liksom till pat. som trots god följsamhet inte blir välinställd på Warfarin.
Kontraindikationer är blödning eller ökad risk för blödning, samtidig behandling med andra antitrombotiska medel, leversjukdom med koagulopati, nedsatt njurfunktion, mekanisk hjältklaffprotes eller mitralisstenos, grviditet och amning. Vg se FASS, Läkemedelsverket.
Byte från warfarin. Avsluta behandling med warfarin och starta behandling med NOAK när PK(INR) är < 2,0 (dabigatran och apixaban), respektive < 2,5 (rivaroxaban och edoxaban).
Vid byte från NOAK till warfarin: eGFR>50 ml/min. starta warfarin 2–3 dagar innan NOK avslutas, eGFR > 31–50 ml/min. starta warfarin 1 dag innan NOK avslutas eGFR > 15–30 ml/min. starta warfarin 1 dag efter NOK avslutas. NOAK dyrare än Warfarin men är klart kostnadseffektiva ur samhällsperspektiv och patientperspektiv.
Vid byte mellan övriga antirombotika, vg se Läkemedelsverket.
Dosering av NOAK. För detaljer se FASS och Läkemedelsverket.
| Indikation | Apixaban EliquisFör dosreduktion vg se FASS |
Dabigatran PradaxaFör dosreduktion vg se FASS |
Edoxaban LixianaFör dosreduktion vg se FASS |
Rivaroxaban XareltoFör dosreduktion vg se FASS |
| Förmaksflimmer strokeprofylax |
2,5 – 5 mg x2 | 110 – 150 mg x2 | 30 – 60 mg x1 | 15 – 20 mg x 1 |
| Profylax VTE vid elektiv höft el. knäplastik | 2,5 mg x2 Höft 32–38 dgr Knä 10–14 dgr |
150 – 220 mg x1 Höft 28–35 dgr Knä 10 dgr |
10 mg x1 Höft 5 vkr Knä 2 vkr |
|
| Behandling DVT el. Lungemboli | 10 mg x2 i 7dgr – sedan 5 mg x2 | LMH minst 5 dagar sedan 110 – 150 mg x2 | LMH minst 5 dagar sedan 30 -60 mg x1 | 15 mg x2 i 3 vkr. Sedan 15-20 mg x1 |
| Profylax recidiverande DVT el. LE | 2,5 mg x2 efter 6 mån |
110 – 150 mg x2 | 30 -60 mg x1 | 10–20 mg x1 efter 6 mån. |
Blödning vid behandling med NOAK, vg se rekomendationer hos Läkemedelsverket, Janusinfo eller SSTH. Antidot finns bara för Pradaxa (Praxbind) av NOAK preparaten.
Utsättning av antikoagulantia före operation: Innan planerad operation samråd med behandlande klinik. Inför mindre ingrepp med låg blödningsrisk (t.ex. skopi) utsättning 1–2 dagar före ingrepp. Vid större ingrepp som bukkirurgi utsättning 2–5 dagar före ingrepp. För detaljer se rekommendationer från Läkemedelsverket, Janusinfo, SSTH.
Utsättning av antikoagulantia före operation
Innan planerad operation samråd med behandlande klinik. Inför mindre ingrepp med låg blödningsrisk (t.ex. skopi) utsättning 1–2 dagar före ingrepp. Vid större ingrepp som bukkirurgi utsättning 2–5 dagar före ingrepp. Obs att antidot bara finns för Pradaxa (Praxbind) av NOAK preparaten.
Fördjupning
Läkemedelsboken. https://lakemedelsboken.se/kapitel/blod/Ven-s-tromboembolism.html
http://www.janusinfo.se/Documents/Broschyrer/Orala-antitrombotiska-lakemedel-vid-blodning-och-infor-kirurgi-A5-2017.pdf
Stocholms Läns Landsting. Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi. 2017. http://www.janusinfo.se/Documents/Broschyrer/Orala-antitrombotiska-lakemedel-vid-blodning-och-infor-kirurgi-A5-2017.pdf
Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. 2014. www.sbu.se/229
Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas. 2017. Råd vid allvarlig blödning. https://www.ssth.se/wp-content/uploads/2017/04/vphemostas160330.pdf
Läkemedelsverket. Antikoagulatntiab ehandling vid förmaksflimmer – behandlingsrekommendation. 2017. https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2017/Information_fran_Lakemedelsverket_nr_1_2017.pdf
Patientinformation. www.doktorn.com
Aktuella Mediciner
Apixaban: T Eliquis.
Dabigatran: T Pradaxa. (Antidot inj. Praxbind).
Edoxaban: T Lixiana.
Idarucizumab: Inj. Praxbind.
Rivaroxaban: T Xarelto.