Depression och ångest hos äldre

Se även avsnitten Depression hos vuxna och Ångest i kapitlet Psykiatri.

Definition

Depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge (nedstämdhet) samt nedsatt kognition (tankeförmåga) och funktionsförmåga. Sjukdomen är episodisk och i många fall återkommande. En episod varar minst två veckor och vanligen 3–12 månader.

Ångest är en överdriven rädsla och oro inför ett antal olika vardagliga händelser och aktiviteter (ofta gällande hälsa, ekonomi, familj, skola, arbete) flertalet dagar under minst sex månader med svårigheter att kontrollera oron.

Orsak

Åldrandet i sig är inte orsak till depression. Men flera orsaker till depressiva besvär är vanligare vid hög ålder. Exempelvis sorg, förlust, ensamhet, somatisk sjukdom, cerebrovaskulär sjukdom (”vascular depression”, neurodegenerativ sjukdom, Mb Parkinson m.fl.), understimulering liksom hög konsumtion av läkemedel med risk för biverkningar.

Depression är vanligare hos äldre än hos yngre och den har ofta ett långdraget förlopp. Man ser mer sällan typiska skov av nedstämdhet som hos yngre. Ångestsymtom/oro är ofta framträdande. Suicidfrekvensen är högre hos äldre med depression.

Ångest hos äldre beror ofta på underliggande depressionssjukdom. Somatisk sjukdom ligger ofta bakom ”oro” hos äldre. Uteslut således kroppslig orsak primärt.

Symtom

Depression och ångest kan vara olika uttryckssätt för samma bakomliggande sjukdom där individuella skillnader avgör vilken bild som framträder tydligast.

Depression hos äldre visar mer sällan klassiska depressionssymtom enligt DSM IV. Patienten söker istället för ”ohälsa”, olust, trötthet m.fl. diffusa symtom enligt nedan. Således ofta vagare symtom än hos yngre.

Andra sökorsaker är yrsel, sömnlöshet, ökad oro, irritation, kognitiv försämring och somatiska symtom som smärta snarare än nedstämdhet. Sömnstörningar ses främst i form av insomningssvårigheter. Rubbad dygnsrytm är mindre vanligt. Hypokondri och paranoida symtom är inte ovanligt. Det kan bli frekventa sjukvårdskontakter utan att någon uppenbar annan orsak hittas innan spåret leds in på depression.

Ångest hos äldre är ofta inte heller lika tydlig som hos yngre där kriterier enl. DSM IV inte är anpassade för äldre. Ångesten somatiseras ofta med hjärtbesvär, mag-tarmbesvär, sömnbesvär, smärta, värk.

Differentialdiagnos

Äldres beskrivning av symtom gör många gånger diagnostiken svår. De viktigaste differentialdiagnostiska övervägandena rör demenssjukdom/neurodegenerativ kognitiv sjukdom samt somatisk sjukdom. Det är viktigt att hålla i minnet att depression och trötthet är vanligt vid demenssjukdom. Snabbt progredierande symtom med demenslika symtom kan tala för depressionsinsjuknande. Mb Parkinson visar ofta en depressiv bild.

Utredning

Sedvanligt anamnestagande där patienten såväl som anhöriga berättar, de senare kan ha viktig information att bidra med. Basal laboratorieutredning; Hb, P-Glu, T4/TSH, Vitamin B12, Folsyra, S-K, S-Na, S-Ca, S-Krea, ASAT, ALP, ev. GT/CDT, PEth. Gör en sömnregistrering om trötthet är det dominerande symtomet.

Skattningsskalor finns i form av HAD (Hospital Anxiety and Depression scale), MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale- Självskattning) och GDS (Geriatric Depression Scale).

Behandling

Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering och god omvårdnad är viktigt. KBT, särskilt problemlösningsfokuserad terapi, har god effekt. Bedömning bör göras av hela den psykosociala miljön runt patienten (social stimulans, fysisk/mental aktivitet) och detta gäller också i särskilt boende (Säbo).

Som egenvård kan nämnas: Regelbundenhet i livsföringen, inkl. sömn och motion. Motion i alla former har i sig bevisad antidepressiv effekt. Rekommendera att vara ute mycket– möt ljuset. Social aktivering. Måttligt med alkohol.

Depression behandlas farmakologiskt med SSRI-preparat som förstahandsmedel. (OBS beakta ökad risk för förlängning av QT-intervall, hyponatremi och blödningar). Tänk också på lämplig beredningsform och val av förpackning till den äldre patienten. Börja med låg dos (se doseringsangivelser i Aktuella Mediciner nedan). Om utebliven effekt efter 4–6 veckor: överväg 1) doshöjning 2) compliance 3) tillägg av mirtazapin (särskilt vid stort ångestinslag, sömnproblem eller viktnedgång). Mirtazapin används även som singelterapi och brukar ha en god effekt hos den äldre patienten. Tricykliska antidepressiva utgjorde första generationens antidepressiva läkemedel innan SSRI kom. De bör inte förskrivas till äldre mtp betydande negativa biverkningar.

Regelbunden uppföljning, exempelvis med Geriatric Depression Scale enligt nedan. Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre. Behandling bör fortgå till 6–12 månader efter symtomfrihet. Utsättning ska ske långsamt; förslagsvis halvering av dosen varannan vecka. Recidiv är vanligt hos äldre – följ patienten noga. Äldre fordrar ofta långtidsbehandling – men var observant på slentrianmässig sådan. Särskild risk för kronisk depression vid vaskulära skador; antidepressiva kan fungera bra även här för att minska risken för återfall.

Om utebliven effekt och kvarstående misstanke om depression bör patienten remitteras för bedömning av specialist.

ECT via psykiatrisk mottagning har effekt vid svår depression hos äldre, med eller utan psykotiska symtom. Ångest behandlas primärt med SSRI-preparat, se under Aktuella mediciner nedan. Bensodiazepiner bör undvikas (effekten är till skillnad från bieffekterna övergående, exempelvis ökar risken för fall). När ändå bensodiazepin används gäller oxazepam som har en mer gynnsam äldreprofil.

Vårdnivå

De flesta depressioner behandlas normalt inom primärvården. Remittering till psykiatrin i utvalda fall, då kan särskilt äldrepsykiatrisk mottagning vara ett bra alternativ.

Geriatric Depression Scale. GDS-20.

Geriatric Depression Scale (modifierad av CG Gottfries och I Karlsson, Psykiatriska kliniken, Mölndals sjukhus, Göteborgs universitet, 1995):

1. Är du i grund och botten nöjd med ditt liv? Ja NEJ
2. Har du gett upp många aktiviteter och intressen? JA Nej
3. Tycker du att ditt liv är tomt? JA Nej
4. Blir du ofta uttråkad? JA Nej
5. Är du oftast på gott humör? Ja NEJ
6. Är du rädd att något ska hända dig? JA Nej
7. Känner du dig oftast glad och nöjd? Ja NEJ
8. Känner du dig ofta hjälplös? JA Nej
9. Vill du hellre stanna hemma än att gå ut och prova nya sysselsättningar? JA Nej
10. Tycker du att du har fler problem med ditt minne än de flesta andra? JA Nej
11. Tycker du att det känns bra att leva? Ja NEJ
12. Känner du dig tämligen värdelös som du är nu? JA Nej
13. Känner du dig full av energi? Ja NEJ
14. Tycker du att din situation är hopplös? JA Nej
15. Tycker du att de flesta andra har det bättre än du? JA Nej
16. Har du svårt att somna/eller vaknar du tidigt på morgonen? JA Nej
17. Är du ofta orolig och ängslig? JA Nej
18. Kan du ibland känna så kraftig oro att det känns outhärdligt? JA Nej
19. Har du ofta smärtor och/eller värk i kroppen? JA Nej
20. Oroar du dig ofta för att du har en kroppslig sjukdom? JA Nej

Poängsättning:

Ge 1 poäng för varje svar med stora bokstäver (versaler).

Tolkning: 0–5 Depression osannolik.

6–20 Misstanke om depression.

Fördjupning

Svensk förening för äldrepsykiatri: www.aldrepsykiatri.se

Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendation. 2016. Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos äldre.

Socialstyrelsen. Uppdaterade nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2021

Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och. Sjukdomsbehandling (FYSS). http://www.fyss.se/

Aktuella Mediciner

Depression:

I första hand:

Escitalopram: T. Escitalopram. T. Cipralex. Startdos 5 mg/dygn, maxdos för äldre 10 mg/dygn

Sertralin: T Sertralin. T Oralin. T Zoloft. T Sertrone. Startdos 25 mg /dygn.

I andra hand, vid samtidiga sömnproblem och/eller problem med aptiten, som singelterapi eller tillägg:

Mirtazapin: T/Munsönderfallande T Mirtazapin. Startdos 7,5–15 mg/dygn. Vid eGFR <30 ml/min, överväg dossänkning.

I tredje hand, vid svårbehandlad/recidiverande depression:

Duloxetin: T Duloxetin. T Cymbalta. T Aritavi. Startdos 30 mg/dygn. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min.

Ångest:

I första hand Escitalopram eller sertralin enl ovan

I andra hand vid svårbehandlad ångest Duloxetin enl ovan

Tillfällig symtomlindring vid ångestbesvär:

Oxazepam: T Oxascand. T Delipam.

Behandling med bensodiazepiner bör ske mycket restriktivt. Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och därmed frakturer hos äldre. Eftersträva korta behandlingstider.