Hjärnskakning

Se även avsnittet ”Hjärnskakning och idrott” i kapitlet Idrottsmedicin.

Definition

Skalltrauma är en vanligt och föranleder ett stort antal besök till akutmottagningar för både vuxna och barn. För att bedöma patienter efter skalltrauma används de skandinaviska riktlinjerna för TBI (Traumatic brain injury). Patienterna delas då in i kategorier baserat på symptom. Handläggningen av patienten beror på vilken kategori patient hamnar i.

Hjärnskakning – Kortvarig medvetslöshet och/eller minneslucka direkt efter skalltrauma utan radiologiska fynd.

Symtom

Symptombilden efter ett skalltrauma varierar och vissa patienter har initialt inga symtom alls medan andra blir medvetslösa i samband med traumat. Efter uppvaknandet kan allmänsymtom som illamående, kräkning, huvudvärk, förvirring och amnesi förekomma. Om krampanfall efter traumat innebär detta en ökad risk för intracerebral blödning.

Status

Påverkan enligt ovan. Ofta kvarvarande trötthet, huvudvärk, koncentrationssvårigheter närmaste dagarna. Ev. synpåverkan.

Differentialdiagnoser

Epiduralhematom, subaraknoidalblödning, subduralhematom.

Utredning

Enligt ABCDE –

1. fri luftväg, halsryggsundersökning
2. andningsljud och saturation
3. puls, BT, cirkulation
4. medvetandegrad enligt nedan, pupillstatus
5. förekomst av andra skador, temperatur (blockvändning)

Neurologstatus, inkl. kranialnerver och Grasset, följ vakenhet, blodtryck, puls, pupillreaktioner. Uteslut skada på halskotpelaren liksom skallbasfraktur.

Följ blodtryck/puls/vakenhet och om medvetanderubbning – remiss till sjukhus för bedömning/ övervakning och ev CT hjärna.

Bedömning av medvetandegraden: enl Glasgow Coma Scale; GCS.

Ögon               4 poäng     öppnas spontant

                        3  -”-       öppnas vid tilltal

                        2  -”-       öppnas vid smärtstimulering

                        1  -”-       öppnas ej trots smärtstimulering

Tilltal              5  -”-       fullt orienterad

                        4  -”-       desorienterad/ förvirrad

                        3  -”-       reagerar vid tilltal med enstaka ord

                        2  -”-       reagerar på tilltal med obegripligt tal

                        1  -”-       ingen reaktion

Motorik         6  -”-       utför uppmaningar adekvat

                        5  -”-       lokaliserar smärta

                        4  -”-       drar undan arm vid smärtstimulering

                        3  -”-       flekterar armbåge vid smärtstimulering

                        2 -”-        sträcker armbågen vid smärtstimulering

                        1  -”-       ingen reaktion vid smärtstimulering

Poängresultat: 14-15 poäng = lindrig skada, 9-13 poäng medelsvår skada,
< 8 poäng är en svår skada och innebär att patienten är medvetslös. En medvetslös patient har alltid minst 3 poäng.

Alt. RLS-85 ( reaction level scale)

• RLS 1 Ej fördröjd reaktion. Orienterad.
• RLS 2 Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som tilltal, enstaka rop, beröring.
• RLS 3 Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering som upprepade tillrop, omskakning, smärtstimulering. Kan t.ex. följa med blicken och fixera, lyda en uppmaning, yttra enstaka ord eller avvärja smärtstimulering.

Gräns för medvetslöshet

• RLS 4 Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte smärta.
• RLS 5 Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta.
• RLS 6 Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta (dekortikering). Handled, fingrar, armbåge flekteras. Benet sträcks och inåtroteras.
• RLS  7 Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta (decerebrering). Opistotonus, extension av nacke, sammanbitna käkar, pronerade, adducerade, extenderade armar och ben.
• RLS 8 Medvetslös. Ingen smärtreaktion.

I RLS-85 används en 8-gradig skala där 1-3 innebär att patienten är vid medvetande och 4-8 innebär att patienten är i medvetslöshet.

Handläggning

Vid minimal TBI, det vill säga: 

• Skalltrauma utan medvetslöshet, eller posttraumatisk amnesi
• Patient utan riskfaktorer
• GCS 15
• Opåverkad och utan fynd vid undersökningen 

får patienten gå hem med råd (helst även skriftliga). Patient bör ha någon som håller uppsikt och söka akut om symtomatologin förändras, t.ex. ökande huvudvärk, illamående, kräkning, slöhet, personlighetsförändring, kramper, pulsförändringar, synförändringar eller neurologiska bortfall.

Vid lätt, medelsvår och svår TBI, bör patienten remitteras vidare till akutmottagning för vidare utredning/observation. Det vill säga vid förekomst av: 

• Ålder över 65 OCH pågående trombocythämmande läkemedel 
• Misstänkt eller konstaterad medvetslöshet 
• ≥ 2 kräkningar 
• Posttraumatisk kramp
• Kliniska tecken på skallbasfraktur
• Fokalneurologiska bortfall
• Shuntbehandlad hydrocefalus
• Svår/progressiv huvudvärk 
• Antikoagulationsbehandling eller koagulationsrubbning
• Barn som uppför sig onormalt enligt vårdnadshavare, 
• Barn < 2år med stort temporalt eller parietalt hematom 
• Barn < 2år som är lättretliga 
• Glasgow ≤ 13

Tidig undersökning med CT (hos patient > 6 års ålder) efter traumat och hemgång vid normalfynd har visat sig lika säkert som inneliggande observation.

Tänk på ökad blödningsrisk om antikoagulantiabehandling eller alkoholöverkonsumtion. Vid alkoholpåverkan svårare att bedöma status – helst uppföljning inneliggande. Också ökad indikation för CT om multitrauma eller krampanfall i samband med commotio.

Observation innebär kontinuerlig (var 15:e minut) kontroll av puls, blodtryck och medvetandegrad – detta även under eller i väntan på ambulans/ transport.

Behandling

I det akuta skedet fria luftvägar, enklare neurologstatus, frakturmisstanke? Patient över 6 år utan varningssymtom och som genomgått CT med normalfynd kan som regel skickas hem enligt ovan. Efter utredning ev. analgetika men inte ASA eller annat NSAID med tanke på blödningsrisk. Primärt vila, senare viktigt att komma i gång. Undvik närmaste dagarna-veckan fysisk/ psykisk ansträngning/ idrott, alkohol och aktiviteter som kräver hög koncentration längre tid, t.ex. datorarbete.