Praktisk Medicin 2017

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Hjärtinfarkt. Instabil angina pectoris.

ICD-10: I21

Beträffande Akut Hjärtinfarkt se avsnittet i boken Praktisk Akut Medicin.

Orsak

Vanligen till följd av s k plackruptur med efterföljande pålagring av trombos. Andra orsaker är ökat behov av syrgas eller minskad tillgång på syrgas (koronar spasm, anemi, hypertoni, hypotoni, arytmi). Hjärtinfarkt med plötslig hjärtdöd orsakas ofta efter kardiell ischemi, nytt grenblock, coronar trombos.

Riskfaktorer: Se under avsnittet Prevention vid hjärt-kärlsjukdom i detta kapitel.

Symtom

Retrosternal bröstsmärta> 15 minuter i vila som ej viker på sublingualt nitroglycerin. Ofta utstrålning mot hals, käke, tänder, axlar eller armar. Andra symtom kan föreligga samtidigt och ibland också dominera symtombilden: Ångest, andfåddhet (lungödem?), illamående, matthet, allmän sjukdomskänsla, svaghet, svimning och svettning. Buksmärtor vanligt hos äldre.

”Tyst infarkt” vanligt hos äldre (upp till 80 % av genomgångna infarkter i den gruppen har visat sig vara odiagnostiserade), hos diabetiker liksom hos kvinnor. Extrem trötthet under flera veckor kan förebåda infarkt.

Differentialdiagnos: Se avsnittet Bröstsmärta.

Diagnos: * Minst ett troponinvärde över beslutsgränsen för aktuell metod + att upprepade prover (minst två med minst 6 tim intervall) visar stigande eller sjunkande värden).

Samt minst ett av följande:

* Typiska symtom> 15 minuter (se Symtom ovan) eller lungödem utan annan förklaring.

* EKG- förändringar (se nedan).

* ST-höjning eller nytillkommen vänstersidigt skänkelblock.
Gränsdragningen mellan hjärtinfarkt och instabil angina pectoris är inte knivskarp; nivåerna av biokemiska markörer kan avgöra diagnosen.

* Bilddiagnostiska fynd indikerande nytillkommen förlust av viabelt myokard alt störning av väggrörelse.

* Pat som genomgått PCI där hjärtskademarkörer stiger från normala nivåer till minst 3 ggr övre ref- nivå.

EKG-förändringar: Diagnostiken baseras på endera av tre kriterier:

1. Uppåt konvex ST-elevation i minst 2 avledningar. 2. Patologisk Q-våg (> 0,03 sek och> 25% av R-vågens amplitud) i minst två avledningar eller patologisk R-progression. 3. T-negativisering/ST-sänkning i minst 2 avledningar.

De två förstnämnda kriterierna avser ST-höjningsinfarkt och det sistnämnda icke-ST-höjningsinfarkt.

EKG-förändringarna uppträder vid olika faser i infarktförloppet (se fig. 2). Vid fas 1 framträder ST-elevationen tydligt. En patologisk Q-våg utvecklas. I fas 2 normaliseras ST-sträckan. T-vågen inverteras. I fas 3 påbörjas en normalisering av T-vågen och slutligen i fas 4 har ST-T segmentet normaliserats fullständigt och en patologisk Q-våg kvarstår. Observera att endast 40% av hjärtinfarktpatienterna uppvisar ST-förändringar i akutförloppet. Normalt vilo-EKG utesluter inte hjärtinfarkt eller instabil angina!

En tidigare genomgången hjärtinfarkt kan ses via utvecklad Q- våg och/eller via bilddiagnostik där myokard kan vara tunt och ej kontraherar sig normalt.

Behandling:1: Ta vilo-EKG omgående och bedöm förekomst av ST-höjning/ST sänkning/T-negativisering och förekomst av arytmi. 2: Sätt iv infart. 3: Rytm-övervaka om möjligt. 4: Larma ambulans. 5: Ge syrgas på grimma 3-5 l/min, (försiktighet vid KOL). 6: Ge smärtstillande, Morfin 2,5–10 mg iv eller sc samt nitrolingualspray. 7: Om stark misstanke på hjärtinfarkt ge Trombyl 160 mg,

2 x 1. 8: Transport till HIA. 9: Patienten halvsittande. Bedöm om det föreligger hjärtsvikt (rassel på lungorna? 3-4:e hjärtton? halsvenstas?) Ge i så fall furosemid iv 20-40 mg, högre vid njurinsuff.

Om möjlighet finns (sjukhus) sänks puls/blodtryck med betablockerare iv, t e x metoprolol 5 mg; kan upprepas upp till 15 mg. Kontraindikationer: puls< 60 slag/min, systoliskt blodtryck< 100 mm Hg, rassel > 10 cm ovanför lungbaserna, AV- block, astma.

Hjärt-Lungräddning (se Praktisk Akut Medicin). Sammanfattningsvis till vuxen person som saknar puls och andning 30 bröstkompressioner följt av 2 inblåsningar. Sedan 30 nya bröstkompressioner följt av 2 inblåsningar o s v. Handen placerad mitt på bröstet- mellan bröstvårtorna. Tryck hårt och snabbt; kompressionsdjup 5 cm med takten 100/min. Defibrillering (om sådan utrustning finns) inom 2 minuter. Syrgas snarast; 10-15 l/min.

Uppföljande behandling, status post hjärtinfarkt:

Allmänt är man i dag aktiv vad gäller utredning med kranskärlsröntgen och därpå följande revaskulariseringsingrepp (ballongvidgning och kranskärlsoperation). 6-8% av de som genomgår en hjärtinfarkt har inte signifikanta förträngningar i kranskärlen. I dessa fall rekommenderas magnetkameraundersökning med frågeställning myokardit.

Sekundärpreventiva åtgärder har stor betydelse för att hindra återkomst av ischemiska manifestationer och beskrivs här i korthet (Se avsnittet Prevention vid hjärt/kärlsjukdom i detta kapitel): Rökstopp ska uppmuntras vid varje besök. Råd om ökad fysisk aktivitet/minskat stillasittande. Dietrådgivning. Viktreduktion. Behandling av diabetes liksom hypertoni. Lipidgenomgång. Diabetes kräver noggrann reglering av socker och lipidnivåer.

Utvärdering av kammarfunktion med UCG utförs i allmänhet rutinmässigt efter hjärtinfarkt, lokala skillnader finns dock i landet. Vid misstanke på hjärtsvikt är UCG-remiss alltid befogad.

Mediciner: Betr ASA- profylax vg se detta avsnitt. Ofta ASA 75 mgx1 + under ca 12 mån prasugrel el ticagrelor. Detta oavsett om pat revaskulariserats eller ej. Alternativ är klopidogrel, om pat ej tål prasugrel el ticagrelor. Prasugrel el ticagrelor är enl. europeiska riktlinjer förstahandsbehandling som tillägg till ASA efter NSTEMI (hjärtinfarkt utan ST-höjning) i underhållsdos 90 mgx2; ofta rek 12 månader.

Efter större hjärtinfarkt användes istället Warfarin- särskilt då samtidig svikt föreligger.

Vid behandling av patienter efter nyligen genomgången infarkt med symtom på svikt eller asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion, har ACE- hämmare alternativt angiotensin-receptorblockerare (ARB) gynnsamma effekter i efterförloppet. Preparaten är även lämpliga val vid behandling av hypertoni i detta sammanhang (se även avsnittet Cor inkomp/ Hjärtsvikt).

Statin ges till patienter med genomgången hjärtinfarkt för att nå målet totalkolesterol < 4,5 och LDL < 2,5 mmol/l (vid mkt hög risk rekommenderas LDL < 1,8 mmol/l), livslång terapi. Betablockad ges till alla upp till 2 år efter hjärtinfarkt, för flertalet även fortsättningsvis om inga biverkningar. Ofta blir det aktuellt att behålla betablockad pga restangina, hypertoni och hjärtsvikt.

Rehabilitering: Målet är normal fysisk aktivitet och normalt liv för övrigt. I normalfallet (om ingen angina eller svikt) återgång i arbete 4-8 veckor efter hjärtinfarkt, 8-12 veckor efter bypass. Efter PTCA ännu snabbare.

Motionsråd om 30 minuters rask promenad dagligen. Allt därutöver om det känns bra.

Ångest och depression är frekventa reaktioner efter infarkt och är i sig riskfaktorer för återinsjuknande. Behandlas primärt med SSRI.

Vid recidivangina hos patient med tidigare hjärtinfarkt, ballongvidgning eller kranskärlsoperation ska remiss till arbets-EKG/kardiolog övervägas för optimering av behandling och ställningstagande till ny kranskärlsutredning. ”Hjärtskola” finns vid flera kardiologkliniker.

Fördjupning: Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. www.lakemedelsverket.se

Hjärtinfarkt utan kranskärlsförändringar är vanligt. Läkartidningen nr 22-23 2016. www.lakartidningen.se

Aktuella mediciner

ACE-hämmare: T Enalapril. T Ramipril.

Angiotensin-receptorblockerare (ARB): T Candesartan. T Losartan. T Valsartan.

ASA: T Trombyl.

Betablockerare: T Bisoprolol. T Metoprolol.

Diuretika: T Centyl K. T Furosemid. T Salures. T Spironolakton.

Klopidogrel: T Clopidogrel. T Grepid.

Prasugrel: T Efient.

Statin: T Simvastatin. T Atorvastatin.

Ticagrelor: T Brilique.

För dig som patient
Läs mer om Hjärtinfarkt. Instabil angina pectoris. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: 2017

Nyhetsbrev

Tack för din anmälan!