Hypertoni, högt blodtryck

Kort sammanfattning av behandlingsavsnittet:

Farmakologiskt ges:

ACE-hämmare primärt. Vid (host)biverkan ges en ARB. Särskilt lämpade preparat vid diabetes, proteinuri, annan njursjd, hjärtsvikt, perifer kärlsjd.

Kalciumblockerare vb som tillägg.

Diuretika är alternativt förstahandspreparat. Lämpade bland annat för äldre, liksom vid höjt pulstryck. Undviks primärt till diabetiker.

ß-blockerare alternativ vid kardiell ischemi, kompenserad hjärtsvikt, takykardi eller annan arytmi. Undviks primärt till diabetiker.

Spironolakton/eplerenon liksom sympatikushämmare kompletterar vb.

Livsstilsmodifierande åtgärder är grunden (regelbunden motion, rökstopp, vb viktnedgång).

Definition

Blodtryck över 140/90 mmHg vid minst 3 tillfällen under 3 månader.

Det högsta värdet gäller, till exempel är 159/105 en måttlig hypertoni. Pulstrycket (skillnad mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck) är starkare prediktor för hjärtsjukdom än blodtrycksnivån i sig.

Hypertoni är den sjukdom som globalt medför störst sjukdomsbörda och för tidig död.

Orsak

Oftast okänd i det enskilda fallet; s.k. essentiell hypertoni. Multifaktoriell sjd med stark hereditär bakgrund. Hos västerländsk population stiger blodtrycket successivt med åldern. Stor del av hypertoni beror på salt/vattenretention och kost via olika mekanismer. Kända faktorer är övervikt, hög konsumtion av koksalt, alkohol (ffa isolerad höjning av diastoliskt tryck vid regelbunden högkonsumtion), psykosocial stress (inkl. bl.a. trafikbuller under lång tid), oro, snusning, coarcatio aortae (ffa hos unga – mät blodtryck i båda armar, i benen, palp av femoralispulsar samt hjärtauskultation). Sömnapné. Läkemedel (NSAID, P-piller, steroider m.fl.). Endokrin sjukdom (hypertyreos, polycytemi, feokromocytom, Cushings syndrom, akromegali, primär hyperaldosteronism [lågt S-kalium], hyperparatyreoidism). Överkonsumtion av lakrits höjer blodtrycket.

”Vitarocksyndrom”(White coat syndrome), fel manschettstorlek, stela blodkärl, subcutan ömhet.

Sekundär hypertoni: Renal genes vanligast (förvärvad njursjukdom, njurartärstenos [typiskt är krea-stegring> 20 % efter insättning av ACE-hämmare/ARB, hypertoniker < 40 år, oförklarlig krea-stegring, svårbehandlad hypertoni, blåsljud över buken]). Hyperaldosteronism (p.g.a. adenom eller binjurebarkshyperplasi).

Misstänk sekundär hypertoni hos yngre patient, hos patient utan hereditet för hypertoni, vid hypokalemi, vid snabbt debuterande- eller stigande blodtryck.

Symtom

Ofta helt symtomlöst. Trötthet och huvudvärk kan förekomma. Upptäcks ofta i förbigående vid hälsokontroll.

Sen effekt av mångårig hypertoni är en mycket ökad risk för stroke, demens (såväl Alzheimer – som cerebrovaskulär demens), hjärtinfarkt, njursjukdom med mera. Höjt blodtryck viktigaste riskfaktorn för alltför tidig död!

Utredning

Upprepade (3–6) blodtrycksmätningar med minst 1 veckas mellanrum. Självmätning av blodtrycket hemma via automatisk utrustning har visat sig fungera bra. Blodtrycket mäts i sittande efter 5 minuters vila i en stol med ryggstöd och stöd för mätarmen. Blodtrycksmanschetten ska vara applicerad i hjärthöjd. (Se över mottagningsutrustning – mätarna bör kalibreras årligen) Ta medelvärde av minst 2 mätningar med 2 minuters mellanrum. Vid första mättillfället tas trycket i båda armarna.

Beträffande äldre och diabetiker med organskada mäts trycket även i stående, särskilt vid anamnes på yrsel/hypotension. Mätning direkt efter att ha rest sig och efter 1 resp. 3 minuter. Status hjärta/lungor. Palpera perifera pulsar. Palpera bukaorta och lyssna över njurartärer. Inspektera ögonbottnar. Om diastoliska trycket kan auskulteras ned mot 0-nivå misstänks aortaklaffsinsufficiens.

24-timmarsmätning ger mer tillförlitliga resultat och rekommenderas; avslöjar exempelvis nattlig hypertoni liksom osäkra resultat vid mätningarna på mottagningen (bl.a. ”vitarock syndrom”) inkl generell variabilitet.

24-timmars blodtrycksmätning har referensnivåerna:

* Dygnsblodtryck <130/80 mm Hg.

* Dagblodtryck <135/85 mm Hg.

* Nattblodtryck <120/70 mm Hg.

Särskild fokus på höjt blodtryck nattetid; har stort prognostiskt värde.

Kartlägg riskfaktorer: Rökning, dyslipidemi, diabetes, ålder> 60 år, man, hereditet för tidig kardiovaskulär sjukdom (< 65 år hos kvinnlig släkting och < 55 år beträffande manlig släkting), motionsvanor, stress, eventuell snarkning med dagtrötthet. Anamnes på hjärt-kärlhändelse?

Kartlägg förekomst av organskada/klinisk kardiovaskulär sjukdom: Vänsterkammarhypertrofi, angina pectoris, tidigare hjärtinfarkt, tidigare PTCA/bypasskirurgi, hjärtsvikt, stroke/TIA, nefropati (mikroalbuminuri/albuminuri), perifer artärsjukdom eller retinopati. Erektil dysfunktion? (är ofta tidigt tecken på generell ateroskleros).

Lab: EKG (hypertrofi, ischemi, Q-vågor, grenblock. ev. 24-tim EKG- inte minst till diabetiker med hög risk för såväl nocturn hypertoni som ortostatism), ev. UCG om misstanke på organisk hjärtsjukdom, Hb, EVF, faste P-Glukos, faste-lipidstatus, S-Krea, GT, PEth, S-fritt T4/TSH, S-Na, S-K, S-urat och urinstickor, mikroalbuminuri. Vid misstanke på aldosteronism kontrolleras kvoten aldosteron/renin i plasma.

Utredning av sekundär hypertoni görs ibland i primärvård p.g.a. klinisk misstanke (förekommer framför allt hos pat. <40 år; misstänks då blodtrycket inte går ner tillfredsställande på behandling resp då trycket ej sjunker nattetid). Misstanke om: – Renal genes remitteras för ultraljud – njurdoppler alt. gammakamera renografi. Diagnosen bekräftas med CT-angio/njurartärangiografi. Frågeställning: njurartärstenos? – Feokromocytom utreds via två urinsamlingar (antigen dygnssamling eller nattsamling) avseende fritt noradrenalin och/eller adrenalin samt metoxylerade (= inaktiverade) katekolaminer. Bestämning av nivå fritt metanefrin i plasma bra metod där normala halter utesluter feokromocytom. – Primär hyperaldosteronism visar aldosteron/reninkvot> 100, höjt S-aldosteron, lågt eller normalt S-K. Alla hypertoniläkemedel utom kalciumblockerare bör vara utsatta i veckor innan provtagningen. Utreds med datortomografi binjurar för att särskilja ett adenom (Conn’s adenom) från generell hyperplasi. Det förra opereras, det senare behandlas med aldosteronblockare som spironolakton eller eplerenon.

– Obstruktivt sömnapnésyndrom är en underskattad risk för sekundär hypertoni.

Behandling

Ställ upp behandlingsmål:

Första steget är att alla bör nå systoliskt blodtryck <140mmHg. Alla bör nå diastoliskt blodtryck mindre än 80.

Systoliskt blodtrycksmål långsiktigt:

120-130mmHg vid okomplicerad hypertoni, etablerad kranskärlssjukdom, diabetes eller stroke/TIA. Lägre är accepterat om tolerabelt.

<140–130 vid kronisk njursvikt. Lägre är accepterat om tolerabelt. Vid ålder ≥70 år 130 – 140 mmHg men gärna lägre om tolerabelt. Behandling av hypertoni minskar risk för stroke, demens och risk för död i hjärtkärlsjukdom. Sänkning av isolerat förhöjt (> 160 mm) systoliskt tryck ger likaså påtaglig riskreduktion, framför allt hos äldre. Ett högt pulstryck (= skillnaden mellan systoliskt och diastoliskt tryck) är kraftig riskmarkör för såväl arterioskleros som stroke. Sänkning av blodtrycket med 20 mm systoliskt eller 10 mm diastoliskt halverar risken för hjärtkärlsjukdom! Med effektiv blodtrycksbehandling kan den av hypertonin orsakade överrisken för hjärt-kärlsjukdom i stort sett elimineras.

Livsstilsförändringar primärt: Rökstopp, viktreduktion (BMI 20–25), minskat saltintag (vissa patienter är mycket saltkänsliga och saltrestriktion sänker direkt blodtrycket), minskad alkoholkonsumtion, daglig fysisk aktivitet (rask promenad minst 30 min). Minska på lakritsintaget. Lägg om kosten mot en mer växtbaserad kost (se avsnitt Prevention vid hjärtkärlsjukdom)

Patientens sammanlagda risk för hjärt-kärlsjukdom avgör behandlingen (blodtryck, lipidnivå, blodsocker, rökning, förekomst av vänsterkammarhypertrofi etc.). För riskvärdering vg. se avsnittet Prevention vid hjärtkärlsjukdom alt www.heartscore.org/se.

Farmakologisk behandling ges till patient med kvarstående blodtryck över målvärdena ovan om inte icke-farmakologiska åtgärder haft effekt. Detta gäller även äldre individer (> 80 år; i praktiken de som har mest nytta av blodtryckssänkning med tanke på stroke). Direkt insättning av farmaka om BT ≥ 180/110 mm Hg. Trend mot initial kraftfull kombinationsbehandling för att snabbt nå mål-blodtryck och undvika kompensatoriska moteffekter.

Samtidiga riskfaktorer skärper indikationen för behandling. Sådana är: rökning, ärftlighet för hjärt-/kärlsjukdom, förekomst av ateriosklerotiska plack, högt kreatinin, högt blodsocker, vänsterkammarhypertrofi, höga lipider, genomgången hjärtinfarkt, kardiell ischemi, hjärtsvikt, perifer kärlsjd., genomgången stroke/TIA.

Vid okomplicerad hypertoni ordineras något eller några preparat ur grupperna; ACE-hämmare (förstahandmedel till diabetiker med njurpåverkan. CAVE vid aortastenos), Kalciumantagonist, Angiotensin-receptorblockerare (ARB) Tiaziddiuretika (alt. klortalidon). Byt ACE-hämmare till ARB om biverkningar i form av hosta. CAVE vid aortastenos! Spironolakton eller eplerenon kan ges som tillägg ofta med god effekt vid svårbehandlad hypertoni (observans på hyperkalemi – inte minst vid samtidig ACE-hämmare/ARB och/eller diuretika).

Betablockerare har sämre antihypertensiv effekt än de övriga. Övervägs vid samtidig ischemisk hjärtsjd, takyarytmier, kompenserad hjärtsvikt.

En sympatikushämmare med framför allt perifer effekt (Alfadil) eller central effekt (Moxonidin) kan kombineras med övriga medel.

Biverkningarna viktig parameter i valet; viktigt att nå compliance. Det individuella svaret på farmakoterapi styrs bland annat av genuppsättningen hos patienten.

ACE-hämmare: Övervägs till alla som förstahandsval. Primärt till patient med hög risk för kardiovaskulär sjukdom (flera riskfaktorer) inklusive sekundär prevention vid stroke, aktuell eller anamnestisk hjärtsvikt liksom för njurprotektion; framför allt hos diabetiker. Har en särskild plats vid hypertonibehandling av manifest diabetes mellitus. Fungerar bra ihop med tiazid samt liksom kalciumantagonist. Få biverkningar förutom hosta. Är särskilt effektivt på yngre (<55 år). Reducerar risken att insjukna i typ 2-diabetes. Är visad ha skyddande egeneffekt vid kardiovaskulär sjukdom. God effekt på regress av vänsterkammarhypertrofi. Kontroll av BT, S-Krea och S-K görs 7–14 dagar efter insättandet. Sällsynt men allvarlig biverkan är påverkan av lungfunktionen (BOOP; bronchiolitis obliterans).

Angiotensin-receptorblockerare (ARB): Få biverkningar. Ges som alternativ till ACE- hämmare då dessa ej fungerar; framför allt vid ACE-inducerad hosta. Skyddseffekt mot kardiovaskulär sjukdom som ACE-hämmare. Reducerar risken att insjukna i typ 2-diabetes. Övervägs bland annat till patient med perifer kärlsjukdom, patient som haft stroke, har haft/har hjärtsvikt, vid vänsterkammarhypertrofi, som njurprotektion –främst hos typ-2 diabetiker. Är särskilt effektivt på yngre (<55 år). Fungerar bra ihop med tiazid samt kalciumantagonist. Kontroll av BT, S-Krea och S-K görs 7–14 dagar efter insättandet.

Betablockerare: Ges framför allt till patient med ischemisk hjärtsjd, kompenserad hjärtsvikt, takykardi eller annan arytmi. Mindre effekt på blodtryckssänkning och vänsterkammarhypertrofi än övriga medel. Sämre effekt än övriga medel beträffande primärprevention av stroke och andra kardiovaskulära händelser. Betablockare ökar risken för nyinsjuknande i diabetes typ 2. Väljs primärt ej till diabetiker. Undvik högdosregim.

Metaprolol i depotberedning och Bisoprolol är båda selektiva och långverkande. Bisoprolol kan med försiktighet användas till astmatiker som är välbehandlade. Vid perifer kyla carvedilol (icke-selektiv, ev. mest potent av betablockerarna). Vid mardrömmar provas atenolol (2-dos för att täcka hela dygnet).

Kalciumantagonist: Används ofta till äldre. Bra vid höjt pulstryck, vid diabetes, vid perifer kärlsjukdom och vid kärlkramp. Ger bra skydd mot kardiovaskulär sjuklighet. Kombination med ACE-hämmare alt Angiotensin-receptorblockerare är effektiv. Verapamil och diltiazem undviks vid hjärtsvikt eller AV-block II eller III. Verapamil förstoppningsbiverkningar, gruppen ankelödem.

Tiaziddiuretika: Lågt pris. Övervägs primärt vid okomplicerad hypertoni. Särskilt bra till äldre (bl.a. osteoporosprevention!). Bra även vid höjt pulstryck (isolerat höjt systoliskt tryck), vid hjärtsvikt liksom till överviktiga. Betydande metabola biverkningar – bl.a. ökar risken för nyinsjuknande i diabetes typ-2 liksom för elektrolytrubbningar. Väljs primärt ej till diabetiker. Starta till exempel med Sparkal (mite) 1–2 x 1 eller Salures/Centyl K. Används i låga doser. Vid nedsatt njurfunktion (Krea> 150) byts tiazid till loopdiuretika; furosemid i retardform 60–120 mg dagl. Vid Krea> 200 krävs höga doser, t.ex. furosemid 500 mg ½–1 x 1.

Alternativ till tiaziddiuretika är klortalidon.

Spironolakton: Givet val med god effekt vid konstaterad hyperaldosteronism. Även ofta god effekt som tilläggsbehandling. Observans på hyperkalemi och kreatininstegring – särskilt i kombination med ACE-hämmare/ Angiotensin-receptorblockerare liksom med diuretika.

Sympatikushämmare kan komplettera övriga medel.

Lämpliga/logiska kombinationer vid okomplicerad hypertoni:

ACE-hämmare + tiazid. Finns i kombinationspreparat.

Betablockad + Ca-antagonist (ej verapamil eller diltiazem). Finns i kombinationspreparat.

ACE-hämmare + Ca-antagonist (har visat särskild god effekt vad gäller att förhindra kardiovaskulära händelser).

Angiotensin-receptorblockerare (ARB) + tiazid. Finns i kombinationspreparat.

Angiotensin-receptorblockerare (ARB) + Ca-antagonist. Finns i kombinationspreparat.

Tiazid + betablockad är vanlig kombination men har neg. effekter på glukos- och lipidprofil. Bör primärt undvikas.

Särskilda patientgrupper:

Äldre patienter behandlas inledningsvis med endast små doser. Tiazider och kalciumhämmare har speciella fördelar för äldre. Betablockerare till de med angina pectoris, kompenserad hjärtsvikt eller genomgången hjärtinfarkt. ACE-hämmare eller Angiotensin-receptorblockerare (ARB) till de med hjärtsvikt eller perifer kärlsjukdom.

Gravida ges primärt en selektiv betareceptorblockerare. ACE-hämmare liksom Angiotensin-receptorblockerare (ARB) kontraindicerade.

Diabetespatienter ges primärt en ACE-hämmare eller Angiotensin-receptorblockerare (ARB).

Patienter med erektil dysfunktion ges primärt ACE-hämmare alt ARB eller en kalciumblockad. Undvik i görligaste mån β-blockerare, diuretika, centralt verkande antihypertensiva.

Farmakologisk tilläggsbehandling: ASA 75 mg, 1 x 1 ges till patienter med manifest kardiovaskulär sjukdom samt till diabetiker med organskada (vänsterkammarhypertrofi, mikroalbuminuri> 30 mg/l, retinopati). Lipidsänkning med statin ges till hypertoniker med manifest hjärtkärlsjukdom (angina, tidigare hjärtinfarkt/bypassop/PTCA, claudicatio, stroke, diabetes) med mål S-LDL < 1,8 (vid mkt hög risk LDL <1,4) Statin kan övervägas till patient med hög kardiovaskulär risk (exempelvis diabetiker) även om lipidnivåerna är normala. Målvärde för lipider till patient med kraftigt förhöjt blodtryck utan andra sjukdomar: LDL < 2,5 mmol/L. För de med låg till måttlig risknivå enl., LDL <3,0 mmol/L (risknivåer enl. www.escardio.org alt www.heartscore.org/se).

Terapiresistent hypertoni: Telefonkonsult med kollega på medicinkliniken. Värdera patientens följsamhet till behandling. Överväg 24 timmars blodtrycksregistrering och hemblodtrycksmätning.

Terapiresistent hypertoni kan även behandlas via Renal denervering; perkutan kateterburen ablation av sympatiska nervändar i njurartärerna. Görs extremt sällan. Polikliniskt ingrepp. Betydande njursjukdom skall vara utesluten. Ca 25 % sänkning av systoliska trycket efter 6–12 månader.

Sekundär hypertoni är ovanlig bland öppenvårdsklientel. Förekommer framför allt hos patient under 40 år. Misstänk vid:

1. Behandlingsresistens.
2. Kärlstenos i andra kärlområden, t.ex. kranskärl.
3. Plötslig blodtrycksstegring.
4. Hypokalemi.
5. Kreatininhöjning> 40–50 % efter insättande av ACE-hämmare.
6. Proteinuri eller högt S-krea.

Remiss till medicinklinik: 1: Patienter med huvudvärk, proteinuri, påverkat allmäntillstånd och blodtryck> 220/120 mmHg remitteras akut. 2: Patienter med njursvikt med Krea> 150 och proteinuri remitteras elektivt. 3: Patienter med terapisvikt på tre eller flera preparat remitteras elektivt.

Fördjupning

Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. www.lakemedelsverket.se

Mindre salt – effekter på blodtrycket, (2014) och Kateterbaserad renal denervering (2015:56); www.sbu.se

Svensk förening för hypertoni, www.hypertoni.org

Patientinformation: www.1177.se

Aktuella Mediciner

ACE-hämmare: T Enalapril. T Ramipril.

ACE-hämmare + tiazid: T Enalapril Comp.

Aldosteronantagonist: T Spironolakton.

Angiotensin-receptorblockerare (ARB): T Candesartan. T Losartan.

Angiotensin-receptorblockerare (ARB) + tiazid: T Candesartan-Hydroklortiazid.
T Losartan – Hydroklortiazid. T Valsartan – Hydroklortiazid.

Angiotensin-receptorblockerare (ARB) + Ca-antagonist: T Exforge.

Betablockerare: T Atenolol. T Bisoprolol. T Carvedilol. T Metoprolol.

Betablockerare + Ca-antagonist: T Logimax (forte).

Ca-antagonist: T Amlodipin. T Felodipin. T Lerkanidipin.

Diuretika: T Centyl K/Centyl K mite. T Hydroklortiazid 12 mg/25 mg. T Hygropax.
T Salures 2,5 mg/5 mg.

Diuretika (kaliumsparande): T Amilorid. T Normorix mite. T Spironolakton.

Loopdiuretika: T Furosemid. Torasemid: T Torem Långtidsverkande

Statin: T Rosuvastatin. T Atorvastatin.

Sympatikushämmare (central): T Moxonidin.

Sympatikushämmare (perifer): T Alfadil. T Hytrinex.

Enligt egen erfarenhet: Lerkanidipin ger mindre bensvullnad än andra Ca-blockerare (dr Medin, Göteborg).