Restless legs syndrom, Willis-Ekbom Disease, Periodic Limb Movements in Sleep

Definition

Diagnoskriterier under Symtom.

Orsak

Närmare mekanismer bakom besvären ofullständigt kända. Sensorimotorisk störning involverande dopaminerga systemet i CNS med sannolikt ej optimal dopaminerg aktivitet. Primära formen debut i regel vid 30–40 års ålder, den sekundära efter 50-årsdagen. Ny forskning visat nedsatt mikrocirkulation under kvälls-nattetid hos pat med sjukdomen. Såväl små barn som äldre-äldre kan drabbas av Willis-Ekbom Disease (WED)/Restless legs syndrom (RLS).

Primära formen (drygt hälften av fallen): okänd orsak. Stark hereditet – autosomal dominant. Sjukdomsdebut ofta före 45 års ålder. Suboptimal dopaminerg aktivitet (brist eller nedsatt känslighet?) i hjärnans basala ganglier.

Sekundära former: Graviditet, polyneuropati (ibland vitamin B12-brist, folatbrist, vitamin D-brist), diabetes, uremi (vanligt med samtidig RLS) och läkemedelsbiverkan fr.a. neuroleptika, SSRI/SNRI, tricyklika tetracyklika, metoklopramid (ej domperidon), litium, statiner, antiepileptika (fenytoin och valproat) liksom dopaminantagonister som antihistaminer, fentiaziner, och propiomazin. Vid ferritinvärden under 100 mikrogram/l och WED/RLS- symtom anses järnbristen vara bidragande till besvären. Kan även framkallas/förvärras av koffein, nikotin, alkohol. Sjukdomsdebut ofta efter 45 års ålder.

Symtom

Myrkrypningar i ben fr.a. nedan knähöjd. Ibland i lår och i armar (ca 40 % av fallen). Obehagen från milda till svåra. Besvären ökar i regel vid vila samt fram emot kvällen/ natten. Rörelse lindrar symtomen.

1/3 av de drabbade patienterna har så svåra symtom att de behöver farmakologisk behandling. Kvinnor drabbas dubbelt så ofta som män av WED/RLS. Symtomens svårighetsgrad ökar som regel med ökande ålder tills en platånivå uppnåtts. Parestesier är normalt och dysestesier förekommer i 60% av fallen. I regel engageras båda sidorna symmetriskt. Vanligt också att symtomen vandrar från ben till ben. Även brännande, svidande, stickande, hettande symtom med allt ifrån mild intensitet till outhärdliga symtom. Även vid bussresor, teaterbesök m.m. tvingas personen att röra sig för att minska obehagen. Nattliga ofrivilliga rörelser och muskelkontraktioner i fr.a. benen PLMS (Periodic Limb Movements in Sleep) drabbar 80–90 % av pat. Pat. måste ofta gå upp nattetid för att lindra symtomen. Detta innebär sömnsvårigheter med dagtrötthet, koncentrationssvårigheter, nedsatt kognitiv förmåga och depressivitet vid svårare fall. Genom sömnbristen ökad risk att utveckla metabolt syndrom. Hjärt-kärlsjukdomar är överrepresenterade liksom diabetes och depression. Varje PLMS-attack innebär att såväl systole som diastole och puls ökar kraftigt vid varje attack. Speciellt systole ökar kraftigt.

Internationella diagnoskriterier:

Obehag i fr.a. benen som ger ett starkt behov att röra på dessa.

Obehagen börjar eller ökar under vila.

Lindring av obehagen under rörelser.

Mest besvär kvälls och nattetid.

Obehagen får inte orsakas av något som kan hänföras till behandling eller mimics.

Status

Nerv-/ kärlstatus (inkl. perifera pulsar) ua. Led-/muskelstatus ua.

Differentialdiagnoser

Brist på järn i form av ferritin. Brist på B12, folsyra, elektrolytrubbningar (ffa natrium, kalium, kalcium). Magnesiumbrist. Diabetesneuropati, nervskador, spinal stenos, diskbråck, polyneuropati (se avsnittet i detta kapitel), myelopati, borrelia – radikulopati, meralgia parestetica, akatisi. Vadkramper (se detta avsnitt i kapitlet Rörelseorganens sjukdomar), artros, ADHD (barn som inte kan sitta stilla), venös eller arteriell insufficiens (lindras inte av rörelse med benen). Fibromyalgi, ångest, depression, sarkoidos, reumatoid artrit (eller annan autoimmun sjukdom), Mb Parkinson, kollagenos, ”växtvärk”, smärttillstånd efter stroke.

Utredning

Blodstatus, elektrolyter, järnprover inkl S-ferritin/P-ferritin.

Behandling

I första hand mot ev. grundorsak (gäller framförallt vid sekundär WED/RLS). Ta bort alkohol, kaffe, nikotin kvällstid. Undvik intensiv fysisk träning efter klockan 16:00. Genomgång av de mediciner pat tar enligt ovan, speciellt biverkningar och interaktioner. Rörelse lindrar liksom ibland varma bad och fötterna i kall snö eller kalla marmorgolv. Många tycker iskall duschning av benen före sänggående är lindrande. Stretching av vadmusklerna, massage kan hjälpa/lindra. God sömnhygien är mycket viktigt men mycket svår att uppnå. TENS vid lindriga besvär.

Läkemedelsbehandling

Medikamentellt provbehandlas med levodopa. Positivt utfall stärker diagnosen.

Levodopa i form av Madopark Quick eller Madopark Quick mite som tuggas sönder och sväljs, vatten behövs inte nödvändigtvis, ger som regel effekt inom 20 minuter. Madopark= Levodopa/benserazid. Sinemet= levodopa/karbidopa. Vid behov av intermittent behandling ges levodopa 50–100 mg till natten, max 1–2 ggr/vecka. Ofta behövs påfyllnadsdos under natten. Har i vattenlöslig form snabb effekt. Risk finns för symtomförstärkning (augmentation) och behov av dosupptrappning vid kontinuerligt bruk. Byt då till dopaminagonist. Tabletterna kan med fördel delas i halvor eller kvartar, och ger då fler insatsmöjligheter.

Vid behov av kontinuerlig behandling ges dopaminagonister med start i låg dos. Pramipexol 0,09–0,18 mg tn, ropinirol 0,25mg tn eller rotigotinplåster 1mg/24 tim.). Pramipexol och ropinirol behöver två timmar innan de ger full effekt. Pramipexoltabletten kan delas. Ropiniroltabletten får ej delas. Tag första dosen två timmar innan symtomen vanligen uppträder. Tag sista tabletten/tablettdelen vid sänggåendet. Rotigotinplåstret 2 mg/24 timmar är det enda apoteket har, får klippas i två delar. Sätts på enligt anvisningar och trycks fast under 30 sekunder för aktivering. Inget högkostnadsskydd.

Ju längre tid startdosen kan behållas, desto mindre är risken att patienten ska utveckla augmentation, spridning och försvåring av symtomen.

Doserna är väsentligt lägre än de vid Parkinsonbehandling och därmed färre biverkningar. Mindre risk för augmentation.

Dopaminagonist kan kombineras med gabapentin eller pregabalin vid neuronal smärta, och med oxikodon vid andra typer av smärta. Ofta har dessa behandlingar en synergistisk verkan, vilket innebär att dosen kan reduceras.

Farmakologiskt andra- eller tredjehandsalternativ är antiepileptika eller bensodiazepin. Även opioider har dokumenterad effekt:

Antiepileptika hjälper även mot neuropatisk smärta. I första hand gabapetin 800–2400 mg/dygn. Pregabalin har blivit narkotikaklassat.

Bensodiazepin hjälper även mot besvärande rörelser av benen under sömnfasen. Ges inte vid samtidigt sömnapnésyndrom. Ex.v. klonazepam 0,5–2 mg tn.

Järn

Järnterapi peroralt (ihop med C-vitamin), i undantagsfall i form av järninfusioner, har visat god effekt hos många pat med såväl primär eller idiopatisk WED/RLS, men framförallt vid sekundär eller symtomatiskt WED/RLS vid låga ferritinnivåer vid S-ferritin/P-ferritin < 45 mikrogram/liter, även om anemi inte påvisats. Intag av protonpumpsinhibitorer kan genom ändring av den sura miljön medföra reducerat upptag av järn såväl som folacin och kobalamin. Lågt ferritin medför minskad aktivitet i dopaminsignaleringen och att det kan vara en bidragande orsak till besvären. Ferritin bör ligga över 100µg/L.

Smärtlindring

Analgetika kan behövas som komplement: opioider; oxikodon (oxikodon/naloxon under namnet Targiniq är godkänt för behandling av WED/RLS. Naloxon ska förhindra överdosering och obstipation), tramadol (försiktighet till äldre).

Vid mycket svåra besvär där medicinering inte hjälper har intratekal morfininfusion via implanterad pump visat sig fungera väl.

Kinin har ingen plats vid behandlingen av RLS.

Fördjupning

Läkartidningen ”Restless legs vanligt sjukdomstillstånd som ofta missas”, nr 4 2006.

Läkemedelsverket: Behandlingsrekommendation Restless legs syndrom 2009. www.lakemedelsverket.se

SBU rapport: Dopaminerga medel vid restless legs syndrome, 2009.

EBC/EFNA-rapport 2021: Socioeconomic impact of restless legs syndrome and inadequate restless öegs syndrome management across European settings.

Egenbehandling: CrampStop strumpa rapporteras hjälpa en del, receptfritt på apotek.

Patientförening: WED/RLS-förbundet, www.rlsforbundet.se

Patientinformation: www.1177.se

www.doktorn.com

Bok: Livskvalitet trots rastlösa ben och dålig sömn (Sten Sevborn, Angelika Alsfasser, docent Jan Ulfberg). Cirkad förlag, ISBN: 078-91-639-8685-7, 280 sid

Aktuella Mediciner

Analgetika

Opioider: T Targiniq,T OxyContin. Oral lösn. OxyNorm.

Tramadol: T Tramadol.

Antiepileptika

Gabapentin:  K Neurontin. K/T Gabapentin.

Pregabalin: K LYRICA. K Pregabalin.

Benzodiazepin

Diazepam: T Stesolid.

Klonazepam: T Iktoviril.

Dopaminagonist

Pramipexol: T Sifrol. T Pramipexol.

Ropinirol: T Adartrel. T Ropinerole Teva.

Rotigotine: Depotplåster Neupro (ej inom läkemedelsförmånen vid RLS).

Järnpreparat för per oral behandling: T Duroferon*. Drp/K Niferex*

Järnpreparat för parenteral behandling: Inj./Inf. Cosmofer. Inj. Diafer, Inj./Inf. Ferinject. Inj./Inf. Monofer. Inj./Inf. Venofer.

Levodopa

Levodopa/beserazid: T Madopark Quick/T Madopark Quick Mite.

*receptfri ingen subvention.