Yrsel, vertigo

Kort Sammanfattning av Vanliga Yrselformer:

Akut insättande Yrsel: 

* Yrsel + smärta/annan neurologi/feber kan tala för bakomliggande process. Kontrollera:

* Impulstestet skiljer central – från perifer genes. Normalt Impulstest = talar för central genes av yrseln. Plötslig yrsel + normalt impulstest + spontannystagmus talar för cerebellär skada = akut remiss.

* ”Skew Deviation” talar för central genes.

* Nystagmus:Spontannystagmus vid vestibulärt avbrott och vid CNS- skada. Spontannystagmus som slår vertikalt eller byter riktning = tyder på CNS-skada.

* Impulstest + ”Skew Deviation” + Nystagmus visande benigna förhållanden utesluter med stor sannolikhet CNS- skada. Mer tillförlitligt än MR under de första dygnen. Tänk.på att CT ofta inte utesluter centralnervös genes till yrsel. Undersökningen kan behövas akut, ibland med angiosekvenser.

* Godartad lägesyrsel (”Kristallyrsel”): Plötslig yrsel, ofta vid uppvaknandet. Bättre då pat ligger på andra sidan. Kan provoceras via Dix-Hallpike´s test. Behandling via Epley’s manöver. Sällsynt < 25 år.

* Vestibularisneuronit: Akut kraftig yrsel, allmänpåverkad pat. Ofta kräkningar. Ej hörselnedsättning. Patologiskt impulstest. Ev. antiemetika.

*  Mb Menière: Uttalad yrsel, (ensidig) hörselnedsättning, tinnitus/lockkänsla. Ev. diuretika.

*  Cerebellär infarkt/blödning/TIA: Ofta äldre pat Akut svår yrsel. Ev. neurogent bortfall. Plötslig yrsel + normalt Impulstest + spontannystagmus talar för cerebellär skada = akut remiss. ”Skew Deviation” talar likaså för central genes.

Icke akut insättande yrsel:

*  Ortostatism: Yrsel i stående samt vid uppstigning från säng/stol. Lågt BT i stående. Fysisk aktivering. Läkemedelsgenomgång. Ev. men i praktiken sällan sympatikomimetika.

*  Svimningskänslor: ”Vit svimning” med blekhet, kallsvett etc. cirkulatoriska orsaker (arytmier, lågt blodtryck, anemi, varm/het dag m.m.).

*  ”Åldersyrsel”: Ostadighetskänsla. Vanligt hos äldre. Nedsatt propioception/syn/muskelkoordination mm. Ökad ostadighet när pat. blundar. Fysisk träning.

*  Nackmyalgi. Öm över nacken. Spända muskler. Sjukgymnast.

*  Psykogen yrsel: Ångest kommuniceras ofta som yrsel. Sekund-/minutlånga attacker av ostadighet. Förvärras vid stress. Lugnande besked. Regelbunden fysisk aktivitet.

Definition

Yrsel innebär inte en specifik sjukdom utan är ett symtom med en upplevelse av störd läges- eller rumsuppfattning.

Orsaker

Yrseln kan ha sitt ursprung från olika delar av vårt balanssystem – vilket består av syn, vestibulära balansorganen, proprioception (muskler, leder, senor) och tryckreceptorer från fotsulan. Impulser från dessa system bearbetas i CNS. Till CNS-balanssystem inkluderas också lillhjärna och hjärnstam. Var som helst i dessa system kan störningar ske som innebär olika former av yrsel. Även psykiatriska sjukdomar som depression och ångest kan ge yrselproblem liksom cirkulatoriska orsaker; ex.v. hypotension, arytmier (ex.v. förmaksflimmer, sick sinus syndrome), lågt Hb, m.fl.

Vanliga orsaker är: Godartad lägesyrsel, Fobisk postural yrsel/ Ångestgenererad yrsel, Migränekvivalent, Vestibularisneuronit, Meniérs sjukdom.

Symtom/Anamnes

Symtomen är beroende på orsak och kan vara alltifrån en kraftig rotatorisk yrsel med illamående/kräkningar till en ostadighetskänsla som vid t ex polyneuropati. Det finns ofta en diskrepans mellan vad läkaren respektive patienten menar med yrsel – som ofta kan handla om en balansstörning- och skifta starkt mellan olika åldrar.

Det är viktigt att få en bild av vilken form av yrselproblematik patienten har och då kan det hjälpa att försöka få in yrseln i en av nedanstående fyra grupper:

”Bara” yrsel utan andra symtom/neurologisk påverkan tolkas inte som stroke/TIA. Vid anamnestagningen – efter att ha efterhört övriga sjukdomar och läkemedel inkl. substansintag – centrera på fyra huvudpunkter i anamnesen:

* Beskrivning av yrselns karaktär:

Rotatorisk yrsel – vertigogruppen – vestibulära eller centralnervösa orsaker.

Ostadighet eller gungande känsla (nautisk) som vid störningar i propriocepiva systemet eller vid ångest.

Svimningskänsla som kan ha cirkulatoriska orsaker.

Okaraktäristiska besvär som inte låter sig beskrivas.

* Tidsaspekt:

Insjuknandet hastigt eller kommit smygande?

Hur länge har yrselproblemen pågått? Akuta resp. kroniska problem, har yrseln funnits tidigare och återkommit?

Är yrseln kronisk eller i attacker? – och i så fall hur länge varar en yrselattack?

* Utlösande faktorer:

Om dessa finns t.ex. vid huvudvridning (vertigo), uppresning från sittande (ostadighet/ ortostatism), speciella situationer (ångestutlösande situation?), vid bristande belysning (synstörning) m.fl.

* Andra samtidiga symtom:

Illamående/kräkning, hörselnedsättning/tinnitus (Meniérés sjukdom, labyrintit, akustikustumör), neurologiska bortfall (stroke), öronsmärta (otit-labyrintit), migrän (ev migränutlöst yrsel). Synförändringar. Svimning (kardiovaskulär orsak?), domningar (hyperventilation?). Nackproblematik (cervikalt utlöst yrsel).

Efter dessa fyra huvudpunkter i anamnesen närmar man sig någon av grupperna och utreder mer specifikt enligt sannolika yrselorsaken nedan under respektive diagnos.

Utredning

”Bara” yrsel utan andra symtom talar för benign yrsel. Yrsel + smärta/annan neurologi talar för bakomliggande process.

Impulstestet (med Frenzels glasögon), differentierar mellan central och perifer yrsel (dvs. mellan infarkt och ”vestibularisneuronit”) via testning av VOR vestibulocculära reflexen – test av laterala båggången på den sida man vrider huvudet mot:

Be pat. att fästa blicken på din näsa hela tiden.

Vrid patientens huvud långsamt åt sidan och sedan snabbt mot centrum/rätt fram. Testa några gånger åt vart hållet.

Om blicken hela tiden hålls kvar fixerad kvar vid näsan är detta ett normalt impulstest där reflexen fungerar normalt. Talar för centralt utlöst yrsel.

Vid ett patologiskt/positivt test kan inte blicken hållas kvar på näsan utan följer med huvudet under vridningen – följs av en snabb ögonrörelse för att åter fixera mot näsan. Patologiskt impulstest talar för en perifert utlöst yrsel (ofta vestibularisneuronit).

Impulstestet + obs av nystagmus + test av ev skew deviation (se nedan) är effektivare än MR vad gäller att skilja central från perifer skada under de första 48 timmarna. Akut CT dålig på att avslöja ischemisk stroke, syns först 1–2 dygn senare. MR bättre men fortfarande ofta neg fynd upp till 2 dygn om stroke.

Nystagmus: Om spontannystagmus sitter orsaken till yrseln i hjärna (lillhjärna) eller öra. (Dock normalt med nystagmus vid fixerad blick längst lateralt):

Riktningen vid nystagmus är den snabba fasens riktning. Undersöks med Frenzels glasögon (bör finnas på varje mottagning):

– Vertikal nystagmus – misstänk central lesion (= remiss).

– Roterande nystagmus kan förekomma vid vestibularisneuronit men misstänk central orsak (= remiss).

– Blickriktningsnystagmus under fixation – följer med ögonen – (30 grader åt hö. resp. vä. sida) tyder på bakre skallgropslesion.

– Lägesnystagmus vid huvudvridning (i liggande); om uttröttbar – tänk på benign lägesbetingad yrsel. Ej uttröttbar tyder på central lesion (= remiss).

– En nystagmus som inte slår horisontellt utan vertikalt eller roterande eller byter riktning är patologisk = direktkontakt med neurolog.

”Skew deviation”/Cover Test = när pupillerna är förskjutna i höjdled. Tyder på central skada. Testas genom övertäckning av ena ögat under 6–7 sek. och sedan ta bort övertäckningen. Växla mellan att hålla för vä. resp. hö. öga.

Se nedan under resp grupp/misstänkt yrseldiagnos för beskrivning/statusfynd:

Vid akut insättande yrsel är de vanligaste orsakerna benign godartad lägesyrsel, vestibularisneuronit, Ménières sjukdom men också central yrsel p.g.a. cerebellär infarkt.

* Akut insättande yrsel med patologisk impulstest och spontannystagmus är normalt vid vestibulär yrsel och behöver inte utredas vidare.

* Akut insättande yrsel med spontannystagmus och normalt impulstest ger misstanke på CNS skada och remitteras akut till neurolog.

Vid en akut insättande yrsel är det viktigt att snabbt bilda sig en uppfattning om patientens allmänpåverkan och om en akut remiss till sjukhus behövs. Nedsatt medvetande innebär akut remittering till sjukhus. Yrsel + smärta/feber/neurologisk påverkan talar för bakomliggande process. Rotatorisk yrsel+spontannystagmus+normalt impulstest uppfattas som cerebellär infarkt till dess motsatsen bevisats. Innebär remiss.

Bltr/puls/ev arytmi/Hb/P- Glukos/ CRP. Nackstelhet? Neurologstatus – inkl. finger-näsa, diadokinesi, och om möjligt gående (med öppna resp slutna ögon). Romberg och trumhinnestatus (otit-labyrintit). Spontannystagmus (= akut vestibulärt avbrott eller CNS- skada). Hörselnedsättning/tinnitus? Alla patienter med pacemaker som söker för nytillkommen yrsel ska undersökas med EKG.

Rtg, ev. CT eller MR hjärna (akut CT dålig på att avslöja ischemisk stroke). MR bättre men ofta neg fynd upp till två dygn).

Benigna förhållanden i Impulstest + ej nystagmus + ej ”Skew Deviation” utesluter med hög sannolikhet CNS- skada. Om något av dessa är patologiskt = misstänk bakre skallgropslesion. Testerna är säkrare än MR inom de första dygnen.

Vid icke akut insättande yrsel: Efter anamnes fokus på misstänkt orsak, undersökningen kan innefatta:

Somatisk undersökning inkl. EKG, karotider-blåsljud? hjärta rytm – blåsljud? Bltr – ortostatisk test, 24 tim bltr-mätning, 24 tim. EKG kan komma ifråga. Neurologstatatus, fr.a. kranialnerverna. Öronstatus, nystagmus med Frenzels glasögon, audiogram, kalorisk test (via ÖNH-klin). Dix-Hallpikes test vid misstänkt otogen yrsel (se nedan). Syntest. Rörelseapparaten fr.a. nackstatus. Ångestbild? Laboratorieundersökning Hb, diff, P-glukos, tyroideastatus, S-B12 ev S-homocystein, CRP.

Rtg, ev. CT eller MR hjärna (akut CT dålig på att avslöja ischemisk stroke – syns först 1–2 dygn senare). MR bättre men ofta neg fynd upp till 2 dygn).

Fördjupning

Tema Yrsel. Läkartidningen nr 35 2009. Yrsel på akuten. Läkartidningen nr 9 2015.

Patientinformation: www.1177.se www.yrsel.com

Janusinfo.se/behandling/akutinternmedicin/neurologiyrsel/neurologiyrsel/yrselallmant –  (år 2020)