Akne (acne vulgaris, acne tarda)

Kort Sammanfattning av behandling:

* Vid komedoakne i första hand adapalen (Differin) – kan vara lokalirriterande, då glesare applikationer eller byte.

* Vid lätt papulopustulös akne bensoylperoxid (Basiron), adapalen (Differin), azelainsyra (Finacea, Skinoren) eller kombinationen adapalen + bensoylperoxid (Epiduo).

* Måttlig papulopustulös akne kombination adapalen + bensoylperoxid (Epiduo 0,1%/2,5% vid mild-måttlig och 0,3%/2,5% vid måttlig-svår och/eller risk för ärrbildande akne). I andra hand klindamycin + tretinoin (Acnatac) eller klindamycin + bensoylperoxid (Duac). Per oralantibiotika i form av lymecyklin kan behövas upp till max tre månader. Använd aldrig antibiotika ensamt (resistensrisk). Perorala antibiotika bör kombineras med lokal behandling enligt ovan. Men inte kombinationen orala + lokala antibiotika.

Vid behandling av ansikts- och bålakne finns nu även retinoiden, trifaroten (Aklief).

Observera att adapalen och andra retinoider är kontraindicerat vid graviditet eller planerad graviditet.

Definition

Inflammation och abnorm keratinisering i de gemensamma utförsgångarna för hårfolliklar och talgkörtlar, i kombination med ökad talgproduktion och kolonisering av Cutibacterium acnes.Acne Vulgaris = ungdomsakne. Acne tarda = kvardröjande eller debut efter 25 års ålder.

Symtom

Mycket vanligt i tonåren, men förekommer även upp i vuxen ålder. Vanligare hos rökare.

Icke inflammatorisk akne: S.k. komedoakne. Slutna eller öppna komedoner (”vit eller svart pormask”), ev spridda papler, pustler (lokalisation framförallt på panna, kinder, näsa).

Öppna komedoner, Bildkälla Shutterstock

Slutna komedoner, Bildkälla Shutterstock

Inflammatorisk akne: Komedoner samt papler och pustler. Olika svårighetsgrad. Lokalisation framför allt ansikte, hals, övre bål.

Inflammatorisk acne, Bildkälla Shutterstock

Nodulocystisk akne: Djupa, ofta stora inflammatoriska noduli, pustler och cystor. Lokalisation: Ansikte, hals, bålens fram- och baksida. Vid svårare former även skuldror/över armar. Läker med ärrbildning/keloider/fibros.

Nodulocystisk och inflammatorisk acne med hypotrofa ärr, Bildkälla Shutterstock

Orsaker

Beror ej på ”oren hy” utan på ökad talgproduktion och på abnorm keratisering i talgkörtelns utförsgång. Mängden normalt förekommande bakterier (cutibacterium acnes, tidigare kallad propionbacterium acnes) är ökad. Viss genetisk predisposition. Ökad androgenproduktion under pubertet hos såväl pojkar som flickor. Det svarta på toppen av de öppna komedonerna består ej av smuts utan av melanin. Försämrande faktorer: Läkemedel (steroider, anabola steroider, gestagener, litium, antiepileptika). Kemikalier (skäroljor kan ge oljeakne, tjära/psoriasispreparat kan ge follikuliter). Kosmetika (feta krämer täpper till porer ”komedogena”). Mekaniska faktorer (”pillande”, friktion, kläder/ryggsäck). Klimat (fuktigt/ varmt, ”Mallorca-akne”). Födoämnen (många upplever samband, har dock ej kunnat klarläggas vid studier). Enligt klinisk erfarenhet sannolikt proteinpulver. Stress. Rökning. Endokrin påverkan (vanligt med försämring någon vecka innan menstruation). Acne tarda kan bero på binjurebarkshyperplasi. PCOS.

Status

Typiska lokaler: Ansikte och/eller rygg, nacke, skuldror, bröst. Ofta fet hud. Typiskt utseende: Komedoner, öppna (= svarta), slutna (= vita). Papler, pustler, noduli, cystor.

Differentialdiagnoser

Rosacea (ovanlig före 20-års ålder), perioral dermatit (ffa runt munnen), pityrosporumfollikulit, pseudofollikulitis barbae, furunkulos, milier. Vid akne i kombination med menstruationsrubbning, hirsutism, cushingoid habitus kan viriliserings-/androgent syndrom, PCOS liksom Cushings syndrom misstänkas – utredning. Gäller även debut av akne i vuxen ålder.

Utredning

Klinisk bedömning, anamnes för att upptäcka ev. utlösande orsak som p-piller, proteinpulver, anabola steroider. Vid behov utredning av PCOS eller Cushings syndrom.

Behandling

Principerna för aknebehandling är daglig tvättning med mild tvål och vatten – med efterföljande baddning med frottéhandduk till torrhet- innan applicering av aktivt preparat. Lokal behandling utgör grund vid all aknebehandling. Hela det aknebenägna området skall behandlas. All behandling bör pågå minst två månader innan effekten utvärderas.

Principen är att denna kroniska sjukdom kräver kronisk behandling. Retinoid lokalt (kräm/gel Differin, 0,1% adapalen eller Aklief kräm, 50 mikrog/g trifaroten) ) och/eller bensoylperoxid (gel Basiron). Som kombination finns gel Epiduo (0,1% adapalen/2,5% bensoylperoxid samt 0,3% adapalen/2,5% bensoylperoxid). Den högre styrkan kan användas vid svårare akne eller där det finns risk för akneärr. Vb. tillägg av orala antibiotika upp till 3 mån. Därefter underhållsbehandling med lokal retinoid, ev och/eller bensoylperoxid ev. i kombination som ovan.

Antibiotika (per oralt liksom lokalt) begränsas till 3 mån; dels pga risk för resistensutveckling, dels för att antibiotika har sin största effekt inom denna tid. Antibiotika bör aldrig användas som singelterapi. Lokalt antibiotika finns som fast kombination med klindamycin + tretinoin (gel Acnatac) eller klindamycin + bensoylperoxid (gel Duac) medan peroralt antibiotika (lymecyklin eller tetracyklin) bör kombineras med lokalbehandling med antibiotikafria medel. Ej kombination av orala och lokala antibiotika.

* Icke-inflammatorisk akne (komedoakne – ”pormaskar”): Retinoiden adapalen (Differin till natten. Effekten kommer efter cirka 3 veckor. Kan ge viss men övergående hudirritation, då görs uppehåll någon/några dagar. Alternativt azelainsyra (Skinoren/Finacea) med effekt efter cirka 4 veckor. För bättre effekt finns kombinationen adapalen/bensoylperoxid i kombinationsbehandling (Epiduo). Årslånga behandlingar.

* Lätt/måttlig akne (pormaskar + ytliga papulopustler): Förstahandsmedel vid lätt akne är bensoylperoxid (Basiron), adapalen (Differin), azelainsyra (Skinoren/Finacea) eller kombinationen adapalen/bensoylperoxid (Epiduo, i första hand 0,1%/2,5%). Den lägre styrkan passar för mild till måttlig akne. Den högre styrkan kan användas vid måttlig akne till svår inflammatorisk akne eller vid större risk för ärrbildning.  Effekt efter 2–6 veckor.  Bensoylperoxid (Basiron) kan bleka textilier: ha vit undertröja/vita lakan. Bensoylperoxid kan också ge hudirritation.

Vid måttlig akne är kombinationen adapalen + bensoylperoxid (Epiduo 0,1%/2,5% eller 0,3%/2,5%) förstahandsmedel. Årslånga behandlingar.

Andra kombinationer i fast beredning är klindamycin + tretinoin (Acnatac) liksom klindamycin + bensoylperoxid (Duac). Alternativt klindamycinliniment på morgonen och adapalen i kombination med bensoylperoxid till kvällen, efter 3 månader fortsättning med adalapen i kombination med bensoyperoxid till kvällen. Terapierna med antibiotikan används primärt upp till 3 månader.

Vid otillräcklig effekt tillägg av peroralt antibiotikum enl. nedan:

* Måttlig/svår akne (pormaskar + många ytliga, ev. djupa papulopustler) och otillräcklig lokalbehandling övervägs lymecyklinkapslar 300 mg x 2 – risk för fotosensibilisering. Detta parallellt med lokal retinoid (Differin el. Epiduo), och fortsatt behandling med denna efter antibiotikaterapin.

Om recidiv ev återinsättning av per oralt antibiotikum eller helst remiss till hudläkare.

Till kvinnor kan vid måttlig/svår akne östrogendominerade p-piller ha gynnsam effekt, exempelvis Desolett eller Yasmin. Detta i kombination med lokal behandling, se ovan. Effekt efter 3 mån. men full effekt först efter 6–12 mån.

* Nodulocystisk akne: Remiss till hudläkare tidigt. Ofta blir det aktuellt med isotretinoin.

* Under graviditet är endast bensoylperoxider helt fria från risk att användas.

Remiss hudläkare vid otillräcklig effekt efter 3 månaders adekvat behandling inkl peroralt antibiotikum. Även vid täta recidiv efter utsatt antibiotikabehandling liksom vid akne med allmänpåverkan/feber. Alla former av nodulocystisk/ärrbildande akne remitteras liksom vid ärrbildande akne med hyperpigmentering, framför allt vanligt hos mörkhyade.

På hudkliniken blir det ofta aktuellt med behandling med isotretinoin som revolutionerat behandlingen av svår, terapiresistent akne. Detta är ett specialistpreparat, teratogent. Då gäller antikonception under behandling + två månader efter.

* Ärrbildning efter akne kan åtgärdas genom kortisoninjektioner i hypertrofa förändringar och eventuellt genom slipning alt laserbehandling av nedsänkta ärr, dock mycket svårt att helt bli av med. Allt detta via hudläkare, som dock ofta inte erbjuder sådan behandling. Epiduo 0,3% /2,5% (adapalen/bensoylperoxid) gel har i studier visat sig förebygga ärrbildning och reducera atrofiska ärr.

Observera att försöktiget med solexponering behöver tillämpas vid flera av behandlingarna mot akne.

Egenvård: Undvik att klämma ut finnarna med fingrarna samt pilla. Använd ej ockluderande krämer eller make-up. Var uppmärksam för att se vilken föda resp. kosmetika som försämrar för just denna pat. Undvik starka hudpreparat. Tvätta ansiktet högst 2 ggr/dag. Använd en mild tvål. Tvätta hår med milt schampo, sparsamhet med hårgelé eller andra hårprodukter. Bensoylperoxid löser upp propparna i porerna. Löst sittande bomullskläder vid akne på kroppen. Det kan ta någon månad innan man märker resultatet av aktivbehandling. Ge inte upp!

Fördjupning

Läkemedelverkets hemsida, Behandlingsrekommendation akne – 2014. www.lakemedelsverket.se

Aktuella Mediciner

Adapalen (retinoid): Kräm Differin.

Trifaroten (retinoid): Kräm Aklief

Adapalen (retinoid) + Bensoylperoxid: Gel Epiduo.

Azelainsyra: Gel Finacea. Kräm Skinoren.

Bensoylperoxid: Gel Basiron AC. Gel Basiron AC Wash.

Isotretinoin: K Isotretinoin (licenspreparat).

Klindamycin + bensoylperoxid: Gel Duac.

Tetracyklin: K Tetralysal. K Lymecyklin