Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Blodsjukdomar > Antikoagulantiabehandling. AK-behandling. – Warfarinbehandling.

Antikoagulantiabehandling. AK-behandling. – Warfarinbehandling.

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Stark indikation:

Venös tromboembolism inkl lungemboli; 2-6 mån behandling under akutskedet. Kan användas som såväl behandling som profylax vid all venös tromboembolism. Nefrotiskt syndrom (S-albumin < 25 g/l). Aktiv cancersjukdom (stor risk för lungemboli/trombos- Warfarinbehandlingen ersätts ej sällan av heparinbehandling). Vissa Blodsjukdomar (polycytemia vera, essentiell trombocytos, myelofibros, lymfom, myelom).

Följande hjärtsjukdomar: Förmaksflimmer/-fladder (såväl kontinuerligt som episodiskt) där ytterligare riskfaktorer än mer stärker indikationen: (> 65 år [hög ålder i sig ej skäl att avstå Warfarin; vinsten större än risken till i alla fall minst 85 års ålder], hypertoni, hjärtsvikt, diabetes, tidigare TIA/stroke. Elkonvertering (4 veckor före och 8-12 veckor efter). Stor framväggsinfarkt (3-6 månader). Trombos i förmak/kammare. Biologisk hjärtklaff (3 månader postop). Mekanisk hjärtklaff. VOC aorta/mitralis med hjärtsvikt (EF < 30%). Dilaterad kardiomyopati. Uttalad hjärtsvikt (NYHA III-IV).

För att underlätta bedömningen av indikation för antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer rekommenderas följande scoringsystem (CHA2DS2-VASc): Hjärtsvikt 1poäng; Hypertoni 1poäng; Ålder ≥ 75 år 2 poäng; Diabetes mellitus 1 poäng; Tidigare stroke/TIA 2 poäng; Kärlsjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, claudicatio intermittens, carotisstenos) 1 poäng; Ålder 65-74 år 1 poäng; Kvinnligt kön 1 poäng. Vid CHA2DS2-VASc 0 poäng krävs ej antikoagulation, och vid ≥ 2 poäng föreligger indikation för warfarin. Målvärde för PK under warfarinbehandling är 2-3. Inför konvertering skall PK varit terapeutiskt under minst 3 veckor. Efter konvertering ges warfarin minst 4 veckor eller tills vidare beroende på CHA2DS2-VASc-score.

Mindre stark indikation:

Perifer artärsjukdom. Cerebrovaskulär sjukdom (”småkärlssjuka”). Kardiomyopati. På dessa indikationer överstiger komplikationer nyttan- använd ASA i stället!

Kontraindikationer: Pat som inte kan äta vanlig kost eller svälja tabletter (är en stark kontraindikation). Okontrollerad hypertoni (> 180/100). Dålig medverkan beträffande INR-kontroller och tablettintag. Alkoholproblem. Demens. Balansproblem med frekventa (= dagliga) fall. Fyra veckor (minst) efter större blödning, 12 veckor (minst) efter cerebral blödning. Känd ökad blödningsbenägenhet (se bedömningsskalan HAS-BLED nedan). S- Krea > 200. Trombocytopeni. Graviditet. Cytostatika. Genomgången by-pass- op i tarm (oförmåga att ta upp K- vitamin).

 

Behandling

Behandling: (Warfarin)             dag 1                   dag 2                   dag 3                   dag 4

< 75 år och normalvikt                 10 mg                  7,5 mg                 5,0 mg                 3,75 mg

> 70 år eller undervikt                   7,5 mg                 5 mg                    3,75 mg              3,75 mg

Fr.o.m. dag 3 kan doseringen styras av PK-INR-värdet (= anger hur mycket koagulationstiden förlängs jämfört med normalt). Underhållsdos varierar från 5 – 140 mg/vecka.

Målvärde för INR:

1,8 – 2,4 vid ökad blödningsrisk eller hög ålder (> 85 år).

2,0 – 2,8 vid de flesta indikationer; ex v DVT/lungemboli, förmaksflimmer, mekanisk aortaklaff.

2,5 – 3,5 vid mekanisk mitralisklaff, många riskfaktorer, artärsjukdom. Ev tillägg av lågdos- ASA.

Vid höga INR (4-6) ordineras Warfarinuppehåll 2 dygn. Vid INR 6-8 uppehåll 3 dygn + nytt prov. Konakion 2 mg peroralt vid hög blödningsrisk. Inläggningsfall vid allmänpåverkad patient.

Blödningsrisken ökar påtagligt vid INR > 3,2

Behandlingstidens längd med Warfarin varierar:

2 månaders behandling: Mindre omfattande trombos t ex i underbenet, där ett för trombosen utlösande moment t ex p-piller, benbrott eller postop, tagits bort.

6 månaders behandling eller längre: Spontan trombos utan känd genes, omfattande trombos och lungemboli.

Kontinuerlig behandling: Upprepade tromboser eller lungembolier, kvarstående pulmonell hypertension, kvarstående riskfaktorer, aktiv cancer, och hos patienter med betydande posttrombotiska besvär. Förnyad bedömning av behandling görs minst 1 gång årligen.

När att avsluta behandling? Förmaksflimmer, mekanisk hjärtklaffprotes eller mitralklaffstenos utgör hög risk för embolier och innebär som regel livslång Warfarinbehandling. F ö görs en bedömning utifrån riskfaktorer för blödning vilka är:

* Ålder > 85 år.

* INR > 3,5.

* Anamnes på gastrointestinal blödning.

* Anamnes på stroke.

* Cerebral småkärlssjuka (använd hellre ASA).

* Frekvent falltendens (fall dagligen).

* Anemi.

* Multifarmaci med interaktionsrisker.

* Missbruk (ffa med leversjukdom).

* Psykiatrisk sjkd (inkl demens).

* Sociala faktorer.

Algoritmen HAS-BLED kan användas för att bedöma blödningsbenägenhet:

Hypertoni > 160, Njursvikt (dialys eller Krea > 200), Nedsatt leverfunktion, Tidigare stroke, Tidigare blödning (ex v ulcus eller ej åtgärdad urinvägsblödning) eller blödningsbenägenhet, Labilt INR vid warfarinbehandling, Ålder > 65 år, Alkoholmissbruk, Läkemedel (ASA/NSAID/trombocythämmare). Hög risk för blödning om ≥ 3 riskfaktorer.

Warfarinbehandlingen kan avslutas direkt och effekten av Warfarinet är ur kroppen efter 4 – 5 dagar. PK-INR kontroll av detta ej nödvändig.

Warfarinbehandling kan behöva sättas ut 3 dygn före planerat operativt ingrepp (5 dygn om veckodos över 10 mg). Konferera med ansvarig kirurg.

Allsidig kost rekommenderas. Dålig aptit och låg fysisk aktivitet ger ofta högre PK-INR värden.

Alkohol i större mängd kan ge lägre PK-INR värden. Öl/vin till maten är tillåtet, dock ej starksprit.

Warfarin interagerar med många läkemedel. Därför viktigt med extrakontroller av PK-INR i samband med farmakajusteringar. Warfarindoseringen kan behöva justeras, patienten bör kunna fortsätta med den behandling som krävs för grundsjukdomen. Warfarin kan vb kombineras med ASA 75 mg alt klopidogrel efter hjärtinfarkt, vid perifer kärlsjkd etc.

En del patienter tål ej Waran pga dess ingående färgämne; indigokarmin (E132). Då förskivs Warfarin Orion.

Naturmedel som interagerar med Warfarin är fiskoljor, ginko biloba, ginseng, grönt te, johannesört, omega-3-fettsyra, senna, sojamjölk, tranbärsjuice, vitlökspreparat.

Aktuella Mediciner

Konakion: Inj Konakion Novum.

Lågmolekylärt heparin: Inj. Fragmin/Innohep/ Klexane.

Warfarin: T Waran. Warfarin Orion.

Version:
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ