Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Smärta > Långvarig nociceptiv smärta/Kronisk smärta.

Långvarig nociceptiv smärta/Kronisk smärta.

ICD-10: 52.2 (kronisk smärta UNS)

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Orsak

1: Långvarig aktivering av smärtavkännande receptorer.

2: Sensitisering (= sänkt smärttröskel i smärtreceptorer, minskad smärthämning med även strukturell förändring av smärthämmande mekanismer i CNS).

3: Kronisk sömnrubbning.

4: Långvarig smärta är alltid multifaktoriell med inslag av biologiska-, psykiska- och sociala faktorer. Generellt gäller att allt vi upplever får ett fysiskt/fysiologiskt motsvarande korrelat- mer hos vissa och mindre hos andra.

Den situation som ”hjärnan befinner sig i” vid skadetillfället har ofta avgörande betydelse för prognosen. Depression och negativa förväntningar predicerar ett långdraget förlopp, ibland kroniskt. Individens förväntningar på tillfrisknandet styr i hög grad detta. Andra faktorer som ökar risken för uppkomsten av kronisk smärta sägs vara kvinnligt kön, låg utbildning liksom låg socioekonomisk status, ensamstående liksom tidigare hälsoproblem.

Symtom

Smärtan kan kvarstå trots att utlösande orsaken försvunnit. Diffus, molande smärta som överskrider neuroanatomiska gränser. Ofta påtagligt emotionellt inslag (koncentrationsproblem, ångest, sömnstörning, depression etc). Stressfysiologiska reaktioner orsakas av sekundärt sympatikuspåslag. Sådana reaktioner kan vara hjärtklappning, yrsel, svimning, ev regional svettning/rodnad/temperaturförändring, köldkänsla, svullnadskänsla, fumlighet.

Differentialdiagnos: Depression. Polymyalgia rheumatika. Psykogen smärta.

Utredning

Noggrann smärtanalys är grunden vid behandlingen:

Aktuella besvär och utbredning (vilka problem upplever pat vilka resurser har han/hon, vad tror hon själv smärtan beror på, hur påverkar smärtan vardagen, pat´s egna framtidsvisioner). Ev sympatikuspåverkan (svullnads- köldkänsla, ökad svettning, höjd puls, blodtryck, regional rodnad, fumlighet, störd perception, vattenkastningsbesvär). Anamnes (psyko- bio- socialt; dagliga vanor, intressen, fysisk- mental aktivitet, struktur i tillvaron, försäkringsärenden, socialt nätverk, hur uppkom smärtan, tidigare behandlingar, medicinering. Smärtanalysföreligger sensitisering? finns inslag av neurogen smärta? [undersök enkelt de fyra modaliterna beröring, smärta, temperatur (kyla/värme) varav minst en skall vara drabbad vid neuropatisk smärta och överensstämmande anatomiskt med pat´s besvär]. Undersök med trubbigt föremål, nål, bomullstuss/pensel, stämgaffel (128 Hz) och metallrulle; såväl rumsvarm som varmt (=40 grader). Avvikande känselsvar talar för neurogen påverkan med förutsättning för neurogen smärta. Psykiskt status (depression, ångest, sömnrytm, personlighetsavvikelse, tecken på somatoformt smärtsyndrom. Bedöm affektiva komponenten i smärtan).

Vid långvarig opioidterapi minst årlig kontroll av gonad- tyroidea- kortisolaxel (risk för hypofyssvikt).

 

Behandling

Behandling (icke- cancersmärta):

* Förhållningssättet är att läkaren/terapeuten är rådgivande medan patienten är den mer aktive som skall ta ansvar för sin situation. Alltså diametralt motsatt förhållningssättet vid Akut nociceptiv smärta.

    Kort utredning, tydlig diagnos, undanröjande av ev misstolkningar pat har av sin smärta, ofta partiell sjukskrivning en period, regelbundet liv med stimulans/regelbunden sömn/fysisk aktivitet samt ev amitriptylin tn kan hantera många kroniska smärtscenarior.

* Multidisciplinärt team avgörande; bl. a med psykolog. Multimodala behandlingsinsatser visat sig effektivare när det gäller att patienten skall övergripande fungera bättre (bl a minskad sjukskrivning) och må bättre. Fysisk aktivitet samt metoder för ändrat beteendemönster ofta avgörande. Dock inte säkert att smärtan i sig påverkas.

    Enskilda behandlingsinsatser eller fokusering på enskilda symtom leder ej till ”bot”.

* Passiva behandlingsmetoder har generellt dålig effekt vid detta smärttillstånd.

1: Ge förklaring till smärtan. Vid sensiterad smärta ges info om att smärtan nog inte försvinner helt, målet är att bättre kunna hantera den.

2: Respektera pat´s smärta -upprätthåll pat´s värdighet.

3: Fokusera på patientens resurser i stället för begränsningar. Kognitiv beteendeterapi är här ett verktyg där målet är beteendeförändring och att pat skall kunna acceptera att inte vara smärtfri och kunna ha en dräglig tillvaro trots smärtan. Samt att inte drabbas av automatiska farhågor/begränsningar av sin smärta.

4: Återställ basal hälsa; bl. a struktur i tillvaron, regelbunden sömn, perioder av fysisk aktivitet /motion, mental aktivering varvat med avkoppling. Social gemenskap. Trygghet. Fysisk aktivering via professionellt ledd träning. Ett i görligaste mån ”Normalt Liv” inkl -om möjligt- viss arbetsverksamhet är i sig klart smärthämmande eftersom hjärnan då stimuleras via inkommande intryck/signaler som i sig bromsar aktiviteten i ascenderande smärtneuron.

5: Bedöm pat´s hela livssituation (bio- psyko- sociala aspekter) och vad smärtan har för betydelse för pat ur dessa parametrar. Hur påverkas pat´s beteende? Viktigt att klara ut pat´s egen föreställning/ev rädsla över sin smärta. Och vad som är ett meningsfullt liv för denne.

6: Vid sensiterad smärta har analgetika ej avgörande betydelse. I första hand användes paracetamol, parallellt ges NSAID vid inflammatorisk komponent. Mkt stor försiktighet med NSAID till pat med njur- eller hjärtsjukdom. Alla NSAID har visat höjd hjärt-/kärldödlighet vid längre användningstider. NSAID är kontraindicerat vid etablerad hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom liksom vid cerebrovaskulär sjukdom.

Behandling helst i avgränsad period- särskilt vad gäller äldre.

Selektiv Cox-2-hämmare (ex v Celebra, Arcoxia) övervägs under kortare perioder till pat med anamnes på ulcus ev med omeprazolskydd.

     Vid övervägande nociceptiv smärta ordineras basbehandling som vid sensitiserad smärta. Ev tillägg av svaga opioider; rek dock inte till äldre (tramadol ger där ofta yrsel och substansen används inte till epileptiker).

Försiktighet vid muskulära smärtor, särskilt stor risk för beroende! Stark opioid i låg dos som morfin eller buprenofin i transdermal veckodos kan övervägas vid uttalad smärta pga artros, kotkompression, RA, bensår m fl. Metadon är ett alternativ. Risk för hypofysinsuff vid långvarig opioid-/metadonterapi (minst årlig kontroll av gonad- tyroidea- och kortisolaxel). Palexia är alternativ till opiod vid inslag av även neuropatisk smärta.

7: Amitriptylin liksom klomipramin till natten har god effekt vid kronisk värk ex v fibromyalgi, spänningshuvudvärk. Titrera till lätt muntorrhet känns; 10-25-(75) mg. Smärthämmande effekten dröjer några veckor.

8: Behandla ångest, depression, sömnstörning.

9: Stimulering av dorsalcolumna via inopererade elektroder övervägs vb från smärtklinik.

10: Intraduralanestesi (enl nedan).

Meditation (enl. mindfulnesmetod) har visat sig minska smärtupplevelse genom cerebral påverkan- på liknande vis som analgetika.

Behandling (cancersmärta): Förhållningssättet är som vid Akut nociceptiv smärta; att läkaren är aktiv och patienten mer passiv ”vårdmottagare”.

1: Lugn och förutsägbar miljö, kontinuitet i vårdinsatserna. Tillgång till psykolog/kurator.

2: Analgetika ges med målet total smärtfrihet.

I första hand paracetamol och/eller NSAID (särskilt vid inflammation som vid skelettmetastaser).

I andra hand peroral opioid, morfin 5-10 mg x 6 under några dagar- upptrappning till effektiv dos. Därefter långverkande morfinpreparat i samma dygnsdos; ex v Dolcontin/Dolcontin Unotard. Dolcontin kan även insättas direkt i dos 5-10 gx2- sedan ev upptrappning. Alternativ är depottabl oxikodon (5)-10-20mg x2, kan startas utan initial upptitrering med kortverkande medel. Om än kraftfullare effekt erfordras används hydromorfon. Vid sväljningsbesvär inj morfin eller oxikodon. Alternativt depotplåster med fentanyl. Andningsdepression pga opioiden brukar ej ses vid kontinuerlig behandling. Alternativ opioid med effekt på såväl nociceptiv- som neuropatisk smärta är tapentalol.

Någon gång kan opioid ge konfusion/hallucination. Ge då risperidon 0,5 – 1 mg x 1-2.

Genombrottssmärta kuperas med extrados av morfin; c:a 1/6 av dygnsdosen per os eller sc. Alternativ vid smärtgenombrott är inj/kapsel/mix oxikodon. Kortverkande fentanyl via resoritablett eller sugtablett för upptag i munslemhinnan är annat alternativ vid smärtgenombrott och intensiva smärtor.

3: Antiemetika alltid när opioidbehandling påbörjas. I tur och ordning provas antihistamin, skopolamin, neuroleptika, cortison eller i kombinationer.

4: Obstipationsprofylax ges alltid när opiat ordineras. Makrogol, laktulos, natriumpikosulfat (5-10 droppar till natten). Ordinera inte bulkmedel i pulverform, ger obstipation då vätskeintaget ofta är dåligt hos dessa pat.

5: Kortikosterioder. Användes vid ex v skelettsmärta, buksmärta resp. neurogen smärta pga metastaser, huvudvärk till följd av hjärntumör.

6: Infusionsbehandling respektive spinal smärtbehandling efter kontakt med specialistklinik.

Skelettmetastaser kan även behandlas med radioterapi alt radioaktivt strontium.

Version:
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ