Angina pectoris, kärlkramp

Kort sammanfattning av behandlingsavsnittet:

*  Utredning: Bedöm symtom, kliniska fynd, allmäntillstånd och livskvalitet innan du går vidare med EKG, lab, ekokardiografi, ev lungrtg, ev MR hjärta. Bedöm pre-test sannolikhet för angina och erbjud därefter bilddiagnostik.

*  Instabil angina: Akut till sjukhus, smärtstillande nitroglycerin, syrgas vb, laddningsdos ASA.

*  Anfallsbehandling: Nitroglycerin i resorbtablett eller spray.

*  Stabil angina: Basbehandling med antitrombotikum ASA (eller clopidogrel vid ASA-allergi) och betablockad, ev också kalciumantagonist. Oftast behov av långverkande nitropreparat i början.

*  Spasmangina: Betablockaden ersätts av en kalciumantagonist.

*  Lab: BT <140/90, mål-LDL utifrån riskskattning (se Preventiv kardiologi), Glukos normalt,

Livsstilsförändringar: Rökstopp, motivera fysisk aktivitet, kostråd, BMI 20–25.

Definition

Stabil angina: Bröstsmärta utlöst av fysisk/psykisk ansträngning. Symtomen har varit oförändrade till frekvens och karaktär i över 2 månader.

Instabil angina: 1. Försämring av stabil angina (mer frekventa attacker utlösta vid mindre ansträngning). 2. Nydebuterad (< 2 månader) angina pectoris med lättutlösta besvär (CCS 3 eller 4). 3. Viloangina (> 20 minuter). 4. Angina pectoris inom 2 veckor efter akut hjärtinfarkt.

Spasmangina = Prinzmetals angina = variantangina: Plötsliga symptom utan samband med fysisk eller psykisk ansträngning. Oftast normalt arbets-EKG.

Syndrom X: Effortangina med patologiskt arbets-EKG men normal coronarangiografi. Orsakas troligen av småkärlssjukdom.

Kroniskt koronart syndrom: Till skillnad från akut koronart syndrom omfattar detta begrepp den kroniska patologiska processen av ansamlingen av atherosklerotiska plack i de epikardiella artärerna, som långsamt blir obstruerade och som kan ge kliniska symtom eller upptäckas vid screening. Kronisk koronart syndrom brukar delas in i sex kliniska scenarier:

1. Patienter med misstänkt kranskärlssjukdom med stabila anginösa symtom, och/eller dyspné
2. Nyupptäckt hjärtsvikt eller vänsterkammardysfunktion och misstänkt kranskärlssjukdom
3. Asymtomatiska eller symtomatiska med stabiliserade symtom efter mindre än 1 år efter akut koronart syndrom eller patienter med nyligen genomgången revaskularisering
4. Asymtomatiska eller symtomatiska patienter >1år efter initial diagnos eller revaskularisering
5. Patienter med angina och misstänkt vasospasm eller mikrovaskulär sjukdom
6. Asymtomatiska patienter där kranskärlssjukdom upptäcks vid screening.

Typisk angina (tre karakteristika): 1. Obehag/bröstsmärta retrosternalt med eller utan utstrålning till nacke, käke, axel, skuldra, eller arm som 2. föregås av fysisk ansträngning och 3. försvinner inom 5 min i samband med vila eller intag av nitrater.

Atypisk angina uppfyller 2 av 3 karakteristika för angina.

Icke-anginös bröstsmärta uppfyller ingen eller endast en av de tidigare nämnda 3 karakteristika.

Orsaker

Flödesreduktion i kranskärl p.g.a. förträngning. Riskfaktorer omfattar tobaksrökning, hyperlipidemi, högt blodtryck, diabetes, ärftlig belastning, bukfetma, fysisk inaktivitet, högt intag av transfetter eller rött kött, och kronisk inflammatorisk sjukdom . Även anemi, takyarytmi, aortastenos eller hypertrof kardiomyopati kan utlösa/förvärra angina pectoris. Kronisk inflammation har sannolikt betydelse vad gäller utvecklingen av atherosklerotiska plack i blodkärlen. Dessa kan innehålla bakterier från andra lokaler i kroppen, exempelvis från munhåla (parodontit) liksom tarm.

Differentialdiagnoser

Se avsnittet Bröstsmärta i detta kapitel.

Symtom

Kramande, tryckande bröstsmärta (”som ett band”) i samband med ansträngning, ofta retrosternalt och som viker inom minuter i vila eller efter nitropreparat. Utstrålning mot käkar, hals, axlar och armar kan förekomma. Symtom som trötthet/andfåddhet/illamående och/eller karaktäristisk smärta är vanliga hos kvinnor, äldre och diabetiker. Inte ovanligt med bukbesvär som enda symtom.

Utredning

1. Utvärdera symtom och kliniska fynd
   Uteslut akut koronart syndrom (instabil angina eller hjärtinfarkt).
   Anamnes: Smärtlokal, utstrålning, karaktär, duration (≤10min), relation till ansträngning, hur smärtan lindras och ev associerade symtom. Beskrivs oftast som tryck eller obehagskänsla. Kan även vara endast dyspné eller mindre specifika symtom som trötthet, yrsel, illamående, brännande känsla, rastlöshet eller en känsla av förestående undergång. Angina kan även paradoxalt nog ibland minska vid fortsatt ansträngning (”walk through angina) eller vid en andragångsansträngning (”warm up angina”). Sublinguala nitrater leder snabbt till symtomlindring. Ärftlighet (kardiovaskulär sjukdom hos män <55 år, kvinnor <60år). Typisk, atypisk eller icke-anginös bröstsmärta?Angina graderas enligt CCS (Canadian Cardiovascular Society Classification):
   1. Angina vid hög fysisk ansträngning eller förlängd vardagsaktivitet (promenad eller trappgång)
   2. Angina vid måttlig ansträngning dvs. lätt inskränkning av vardagsaktivitet
   3. Angina vid lätt ansträngning, dvs. stor inskränkning i vardagslivet då patienten får symtom vid gång 1–2 kvarter, vid gång uppför en trappa eller vid normal gångtakt på plan mark.
   4. Viloangina. Ansträngning behövs ej för provokation.
   
   Fysikalisk utredning: Status hjärta/lungor, BT (där pulstrycket har högre prediktion för hjärtsjuklighet än blodtrycksnivån i sig), halskärl, palpation av femoralis/fotpulsar, pittingödem?
2. Utvärdera patientens allmäntillstånd och livskvalitet
   Utred kring eventuellt förekommande komorbiditeter och andra differentialdiagnostiska orsaker som skulle kunna förklara symtomen. Om revaskularisering inte är aktuell utifrån patientens livskvalitet och komorbiditeter bör man anpassa sin utredning och behandling för det som är lämpligt utifrån individen. Icke-invasiv bilddiagnostik kan vara ett alternativ för att verifiera diagnosen. Förekomst av perifer arteriell sjukdom – ta ABI vid misstanke eller vid diabetespatient.
3. Diagnostik
   Vilo-EKG. Lab: blodstatus, elstatus, lipider, fasteblodsocker, HbA1c och u-sticka. Om både HbA1c och fasteglukos är inkonklusiva bör man ta ställning till glukosbelastning. TSH, T4 tas vid misstanke om tyreoideasjukdom. BNP/NT-proBNP vid misstanke om hjärtsvikt. Lungröntgen hos patienter med atypisk anamnes, hjärtsviktssymtom eller misstanke om lungsjukdom. Ekokardiografi för att utesluta annan genes till angina, identifiering av regional hypokinesi som kan tala för manifest kranskärlssjukdom, mätning av LVEF för riskstratifiering och utvärdera diastolisk funktion. Om ekokardiografi är inkonklusiv bör man överväga MR hjärta (dålig tillgänglighet och oftast specialist som bedömer detta).
4. Utvärdera pre-test sannolikhet (PTP) och klinisk sannolikhet för kranskärlssjukdom
   Diagnostisk testning är mest användbar när sannolikheten är intermediär. Vid hög sannolikhet för kranskärlssjukdom är det negativa prediktiva värdet lågt dvs. ett negativt test kan sällan utesluta sjukdom. Vid låg sannolikhet kan testning utesluta sjukdom men ju lägre sannolikhet desto högre sannolikhet för falskt positiva testsvar dvs. positivt test trots att patienten inte har obstruktiv kranskärlssjukdom.

PTP baseras på kön, ålder och typ av symtom (typisk, atypisk, icke-anginös, dyspné).

Fritt översatt till svenska från ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes (2019). https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes
Vitt = PTP < 5% Ljusgrått = PTP 5-15%, Mörkgrått = PTP >15%

Steg 1 är att beräkna PTP och utifrån förekomst/avsaknad av riskfaktorer kan den kliniska sannolikheten öka eller minska – t.ex. EKG-förändringar (Q-vågor, ST-påverkan, T-vågsförändringar), LV-dysfunktion, koronart calcium score på DT, ärftlighet, diabetes, hypertoni, dyslipidemi, rökning och andra riskfaktorer. Patologiskt arbetsprov ökar sannolikheten.

5. Erbjud diagnostisk testning
   Enligt de nya riktlinjerna rekommenderas i första hand bilddiagnostik i stället för arbets-EKG. Dock ser det olika ut med resurstillgång i landet och olika delar av landet har skiftande kompetens och olika tillgänglighet av de non-invasiva testerna. Myokardskintigrafi och stress-ekokardiografi lyfts fram som förstahandsval.

Om lågrisk PTP <5% så bör diagnostisk testning endast göras i syfte att övertyga patienten. I denna patientgrupp är DT-kranskärl ett bra val i sådant fall.

Om låg till intermediär risk PTP 5–15%, rekommenderas non-invasiv bilddiagnostik om symtomen är begränsande eller kräver klargöring. Man ska vara medveten om att det förekommer en högre sannolikhet för falskt positiva tester. Om hög misstanke om utbredda kalkförändringar eller hög ålder så bör DT-kranskärl inte genomföras, utan i stället en funktionell diagnostik.

Om intermediär risk PTP >15% rekommenderas non-invasiv bilddiagnostik.

Om PTP >15% och många riskfaktorer talande för hög klinisk sannolikhet, remiss för invasiv bilddiagnostik.

Om hög klinisk sannolikhet och symtom som inte svarar på optimal medicinsk behandling eller angina vid lätt ansträngning rekommenderas invasiv utredning, dvs. kranskärlsröntgen. Skicka remiss till kardiolog för bedömning.

Funktionell non-invasiv test: Stress-MR (finns inte på de flesta centra i Sverige) eller stress-ekokardiografi (fysisk eller farmakologisk stressor), PET-DT eller myokardskintigrafi

Anatomisk non-invasiv test: DT kranskärl. Förekomst eller avsaknad av obstruktiv atheroskleros har prognostisk betydelse.

Arbets-EKG: Sämst metod och har begränsad roll för att inkludera eller exkludera obstruktiv kranskärlssjukdom. Har dock fortfarande en roll om inga andra tester finns tillgängliga. Arbets-EKG kan ej tolkas om patienten har vänstersidigt skänkelblock, pacemakerrytm, WPW, ≥0,1mm ST-sänkning på vilo-EKG, eller står på digoxin.

Behandling

Livsstilsförändringar: Rökstopp. Kostråd, dvs. öka intag av frukt, grönsaker och fullkorn samt begränsa mättade fetter till <10% av totalt energiintag, minska intag av rött kött och processat kött (dietist). Begränsa alkoholintag till <100g/vecka eller <15g/dygn. Fysisk aktivitet 30–60 minuter de flesta dagarna i veckan (150-300min/vecka). Uppnå och behåll BMI 20–25 eller midjeomfång <94cm hos män och <80 cm hos kvinnor. Motivera patienten till att ta sina läkemedel, viktigt med hög compliance.

Farmakologisk behandling.

Antiischemisk. Betablockerare (mål HF 55–60/min) eller kalciumantagonister (minskar inte morbiditet eller mortalitet) i första hand. Långtidsverkande nitropreparat om första linjen är kontraindicerad eller vid otillräcklig effekt, dock ses toleransutveckling efter lång tids användning. Nitrater är kontraindicerat vid hypertrof obstruktiv kardiomyopati och tät aortastenos eller vid samtidig administration av fosfodiesterashämmare (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Om otillräcklig effekt av kombinationen betablockerare och kalciumblockerare, men HF >80, kan man byta ut kalciumblockerare mot ivabradin om inga andra kontraindikationer föreligger. Om HF därefter mindre än 50/min rekommenderas oftast långtidsverkande nitrater i kombination med kalciumblockerare (amlodipin, felodipin eller långverkande nifedipin)

Anfallskupering med kortverkande nitrat. Situationsprofylax nitroglycerin i form av till exempel Suscard eller med resorbitablett eller spray; ex.v. Glytrin.

Förebyggande mot hjärtkärlhändelser: ASA 75mg, 1 x 1. Om ASA-allergi ges Clopidogrel 75mg, 1×1. Efter genomgången PCI eller efter hjärtinfarkt, följ kardiologens rekommendation kring dubbeltrombocythämningens längd eller upplägg kring ev. trippelbehandling (dubbeltrombocythämning + antikoagulantia) hos patienter med förmaksflimmer/fladder.

Liksom tidigare nämnts i kaptilet om Akut koronart syndrom, kan man överväga förlängd behandling med ticagrelor i lågdos 60mg x 2 i ytterligare tre år eller lågdos rivaroxaban 2,5mg x 2 tills vidare hos högriskpatienter med låg blödningsrisk ett år post-AKS. Bör ordineras i samråd med kardiolog.

Överväg ulcusprofylax med protonpumpshämmare speciellt om hög risk för blödning.

Vid spasmangina ges långverkande nitrat och kalciumblockerare.

Riskfaktorintervention med hypertonibehandling med ACE-hämmare eller ARB som förstahandsval hos denna patientgrupp (<140/90), diabetesbehandling (se avsnitt Prevention vid hjärt-kärlsjukdom), hyperlipidemibehandling med statiner (se avsnitt Hyperlipidemi).

Remiss medicinklinik/kardiolog:

– Akut vid akut koronart syndrom. Laddningsdos Trombyl 300mg kan ges på VC. (Ge ej klopidogrel på VC, i händelse av subakut bypass ökad blödningsrisk och ofta uppskjuts op. av denna anledning! Om PCI (perkutan coronarintervention) blir aktuellt ges laddningsdos ticagrelor/clopidogrel oftast i ambulansen eller på sjukhuset utifrån hjärtjourens rekommendation.

– Elektivt vid stabil angina med nedsatt livskvalitet trots livsstilsråd och optimal (tolererad) läkemedelsbehandling. Kardiolog i hjärtteam (oftast inkluderande thoraxkirurg och PCI-operatör) tar ställning till revaskularisering via kranskärlsröntgen eller CABG.

– Elektivt vid patologiskt arbets-EKG

– Elektivt vid non-invasiv bilddiagnostik med stabil angina som visar ≥10% myokardischemi av vänster kammare på PET/DT eller myokardskintigrafi; ≥3 av 16 segment med stressinducerad hypokinesi/akinesi vid stressekokardiografi; 3-kärlssjuka med proximala stenoser, huvudstamsstenos eller proximal LAD-stenos på DT kranskärl. Högriskpatient! Kardiolog tar ställning till invasiv utredning, kranskärlsröntgen.

Uppföljning

Om möjligt första uppföljning efter 3 månader, annars efter 6 månader. Därefter var 3:e månad tills det gått 12 månader dvs. första året 3–4 uppföljningskontakter. Om patienten är stabil i sina symtom och har optimal medicinsk behandling rekommenderas årlig uppföljning därefter. I samband med besöken skall man alltid optimera den preventiva behandlingen och ta vilo-EKG samt orienterade prover med blodstatus, elstatus, lipidstatus, fasteglukos, HbA1c (årligen), urinsticka och ev. BNP om sviktmisstanke.

Fördjupning

2019 ESC Riktlinjer för diagnos och handläggning av kroniskt koronart syndrom:
Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al.,. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4242. PMID: 31504439.

Patientinformation: www.1177.se

Aktuella Mediciner

ACE-hämmare: T Enalapril. T Ramipril

ASA: T Trombyl.

Betablockerare: T Metoprolol. T Bisoprolol. T. Atenolol

Kalciumantagonist: T Amlodipin. T. Felodipin (mer miljövänlig) T. Adalat (nifedipin)

Kolesterolupptagnigshämmare: T. Ezetimib

Klopidogrel: T Clopidogrel.

Nitroglycerin Kortverkande nitrat: Spray Glytrin.. Spray Nitrolingual.

Nitroglycerin Medellångverkande nitrat: T Suscard.

Nitroglycerin Långverkande nitrat: T Imdur. T. Isosorbidmononitrat

Statin: T Atorvastatin. T Rosuvastatin