Subaraknoidalblödning, SAB

Definition

Blödning under mjuka hjärnhinnan, i regel spontan ruptur av aneurysm.

Orsak

Aneurysm, arteriovenös missbildning, trauma, infektion, arterioskleros, tumör. Ökad risk om rökare, hög alkoholkonsumtion, kokainbruk, hypertoni.

Symtom

Akut insättande huvudvärk (detta bedöms som subaraknoidalblödning tills motsatsen bevisats), kräkningar, medvetandesänkning, ev. medvetslöshet. Oftast men inte alltid nackstelhet. Livshotande tillstånd.

Patienten kan söka med kortvariga episoder av plötslig huvudvärk som kan förebåda en större blödning.

Differentialdiagnoser

Om man uteslutit subaraknoidalblödning: Migrän, Horton, meningit, stroke, primär ansträngningsutlöst huvudvärk, reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom, sinsutrombos.

Status

Allt ifrån en helt opåverkad patient med anamnes enligt ovan till en patient med medvetandesänkning, smärtpåverkan och ev. nackstelhet. Ev. djup koma.

Följ Glasgow Coma Scale.

Bedömning av medvetandegraden:

enl Glasgow Coma Scale; GCS.

Ögon

4 poäng               öppnas spontant

3 -”-                       öppnas vid tilltal

2-”-                        öppnas vid smärtstimulering

1-”-                        öppnas ej trots smärtstimulering

Tilltal

5-”-                       fullt orienterad

4-”-                        desorienterad/ förvirrad

3-”-                        reagerar vid tilltal med enstaka ord

2-”-                        reagerar på tilltal med obegripligt tal

1-”-                        ingen reaktion

Motorik

6-”-                        utför uppmaningar adekvat

5-”-                        lokaliserar smärta

4-”-                        drar undan arm vid smärtstimulering

3-”-                        flekterar armbåge vid smärtstimulering

2-”-                        sträcker armbågen vid smärtstimulering

1-”-                        ingen reaktion vid smärtstimulering

Poängresultat: 14-15 poäng = lindrig skada, 9-13 poäng medelsvår skada,
< 8 poäng är en svår skada och innebär att patienten är medvetslös. En medvetsös patient har alltid minst 3 poäng.

Behandling

Akutremiss akutmottagning; CT. Om mycket stark misstanke eller påvisat aneurysm direktkontakt neurokirurg. DT kan vara normal initialt, vidare utredning med lumbalpunktion – man avvaktar med den till 6 timmar efter insjuknandet eftersom den tidigare kan vara falskt negativ. Om plötslig huvudvärk för flera dagar sedan eventuellt direkt DT angiografi för att utesluta aneurysm. DT angiografi görs om lumbalpunktion visar blödning och om den är negativ ofta angiografi.

Hittas aneurysm är målet att operera snarast p.g.a. stor risk för ny blödning. Endovaskulär behandling (coiling) vanligast. Ofta kalciumflödeshämmare för att hindra vasospasm. Icke aneurysmala blödningar perimesencefalt har betydligt bättre prognos.

Vårdnivå

Akutmottagning, neurokirurgisk klinik