Praktisk Medicin 2017

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Anafylaktisk reaktion. Chock

ICD-10: T78

Se även avsnittet Anafylaktisk reaktion i boken Praktisk Akut Medicin liksom avsnittet Födoämnesallergi i kapitlet Mag-Tarmsjukdomar och avsnittet Bistick/Getingstick i kapitlet Hudsjukdomar i boken PM Praktisk Medicin.

Definition

Akut insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem, vilket ger ett instabilt tillstånd som är potentiellt livshotande. Tillståndet inkluderar alltid svår respiratorisk och/eller kardiovaskulär påverkan. Ofta samtidigt hud och/eller slemhinneförändringar. Mekanismen bakom anafylaxi är aktivering av mast celler.

Orsaker

Anafylaktisk reaktion orsakas vanligen av substanser man förtär (födoämnen och läkemedel) eller som tillförs via injektion (insektsstick, läkemedel). Hos barn är allergi mot födoämnen vanligast. Från kontakt till reaktion i regel ca 30 minuter men kan handla om sekunder till flera timmar.

Fyra huvudtyper av anafylaktisk reaktion:

* IgE-medierad allergi: Patient som tidigare utvecklat IgE-antikroppar och på nytt exponeras för aktuellt allergen. Vanligast är bi- och getingstick. Även inhalationsallergen (t ex häst) vid kraftig exponering. Vissa läkemedel (t ex NSAID/ASA, Dextran, röntgenkontrastmedel). Penicillinallergi ovanlig orsak till anafylaktisk reaktion. Hos barn dominerar födoämnen som orsak till anafylaxi, ffa jordnöt, men även andra nötter (äldre barn men även vuxna), ägg, mjölk (små barn) liksom fisk. Hos vuxna dominerar skaldjur och fisk.

Oftast uppträder anafylaktisk reaktion efter kombination av födoämnet och fysisk ansträngning eller nedsatt allmäntillstånd; ex v infektion.

Latexkontakt hos sensibiliserade kan utlösa anafylaxi. Ex v efter kontakt med latexhandskar (särskilt pudrade via luftburna latexallergener), kondom, kateter, efter uppblåsning av ballonger. Vanligast i samband med operation hos såväl patienter som operationspersonal, vid tandläkar- resp gynundersökningar. Även hos poliser, målare, städare, frisörer, byggnadsarbetare.

* Immunkomplexmedierade reaktioner (inte Ig-E medierad): T ex behandling med intravenöst gammaglobulin, dextran. (Reaktionen kan inträffa redan efter första kontakten med preparaten).

* Direkt aktivering av mast celler (icke-immunologiska): T ex av läkemedel, röntgenkontrastmedel, intag av biogena aminer (olika ostar -särskilt mögelostar, dåligt förvarad makrill och tonfisk).

* Påverkan på cyclooxygenasinhibitore /direkt histaminfrisättning) r: T ex Acetylsalicylsyra, NSAID (mindre vanligt).

* Samverkande faktorer (ex v specifika födoämnen, alkohol eller bara ”mat i allmänhet”, läkemedel, menstruation, höga pollennivåer) i kombination med annan faktor (infektion, kraftig avkylning, fysisk ansträngning). Anafylaktisk reaktion kan dröja ända upp till 4 tim efter intag av födoämnet.

Symtom

Alltid uttalad respiratorisk- och kardiovaskulär påverkan. Ofta även engagemang av hud (vanligast är urtikaria, angioödem, klåda), nervsystemet, urogenitalsystemet och GI- kanalen med något/några av följande symtom- ju fler desto allvarligare attack.

1. Initialstadiet/lindrig attack: Inre oro, obehagskänsla, trötthet, ångest, flush, diffust utbredd klåda eller klåda i handflator, fotsulor, klåda/stickningar i mun, begynnande urtikaria, angioödem (med bl a lindrig läppsvullnad), lätt buksmärta, lindrig bronkobstruktion, takykardi, illamående.

2. Progresstadiet/medelsvår attack: Som ovan samt heshet, skällhosta, svårigheter att svälja, medelsvår bronkobstruktion, stridor, dyspne, ökande buksmärta, kramp, ökande diarré, svimfärdighet. Generell urtikaria. Angioneurotiskt ödem (ansikte, hals). Ökad oro.

3. Chock/svår attack: Som ovan samt urin/faecesinkontinens, cyanos med pO2 <92%, konfusion, medvetandeförlust, cirkulationssvikt (hypotoni, arytmi, ej palpabel puls, ev hjärtstopp). Ev blödningar i inre organ.

Bifasisk reaktion kan uppträda upp till ett dygn efter initial attack som sedan börjat avklinga. Kan t o m vara svårare än initiala attacken. Allt värre symtom ju kraftigare initiala attacken var och ju längre behandling med adrenalin dröjt. Via bifasisk reaktion kan symtom kvarstå under flera dygn; ex v hypotoni. Anamnes på tidigare anafylaxi, hjärtkärlsjukdom hos vuxna liksom underbehandlad astma gör att en anafylaktisk reaktion medför ytterligare ökad risk. Pågående behandling med β- blockerare, ACE- hämmare liksom A II-receptorantagonist kan försämra läget i en anafylaxi.

Differentialdiagnos: Generaliserad urtikaria, angioödem eller rinokonjunktivit utan respiratorisk- eller kardiovaskulär påverkan. ”Oral allergy syndrom” (= klåda i gom och hals hos pollenallergiker vid intag av rå frukt eller grönsaker). Astma. Främmande kropp. Aspiration. Lungemboli. Epiglottit. Hjärtinfarkt. Arytmier. Chock (kardiell, septisk, blödning). Stroke. Hypoglykemi. Neuroendokrina tumörer. Köldurtikaria. Kolinerg urtikaria (utlöst av ansträngning). Systemisk mastocytos (ovanlig mastcellssjukdom). Panikattack. Hyperventilation. Invagination. Histaminförgiftning (ffa makrill, tonfisk). Svimning (”vit svimning” talar för vasovagal reaktion, ”röd svimning” talar för anafylaxi). ”Vit svimning” inträffar snabbt -sekunder/minuter- och går med bradykardi. ”Röd svimning” inträffar vanligen inom 15 min men kan dröja upp till timmar, takykardi.

Behandling

Tidig tillförsel av adrenalin im direkt vid misstanke om anafylaxi är basen i akutbehandlingen. Upprepning var 5-10;e minut- Inhalation av bronkdilaterande medel vid astmabild och undvikande av hastig uppresning hos cirkulatoriskt påverkad patient. Antihistamin och cortison när det stabiliserats.

Begynnande anafylaxi Vuxen.

* Pat liggande.

* Inj adrenalin 1 mg/ml. 0,5-0,8 ml. im i lår eller Anapen/ Emerade/EpiPen/Jext 0,3 mg/dos (Emerade finns också i dosen 0,5 mg/dos) im i lår – kan upprepas.

* Inhalation t ex salbutamol 5 mg/ml 2ml eller 4-6 doser av egen bronkvidgande medicin vid astmatisk bild.

* Fri venväg.

* Kortison T Betapred 12 tabl lösta i vatten, eller i injektion 4mg/ml 2 ml iv. Alternativt Solucortef 200 mg iv – kan upprepas. Cortisonet har ingen effekt förrän efter ca 2 timmar.

* Antihistamin T Aerius 5mg munlöslig (alt T Loratadin 10 mg munlöslig, T Cetirizin eller T Tavegyl) 1-2 tabletter, alt Tavegyl inj 1 mg/ml 1-2 ml iv.

* Kontinuerlig övervakning med beredskap att sätta syrgas och att kunna upprepa inhalation och adrenalin-kortisoninjektioner.

Begynnande anafylaxi Barn.

* Pat liggande.

* Inj adrenalin 1 mg/ml.0,01 mg/kg. (0,1 ml/10 kg) im i lår eller inj Anapen/Emerade/EpiPen/Jext 0,15 mg/dos im i lår – kan upprepas.

* Inhalation t ex salbutamol enligt lokalt astmaschema eller 4-6 doser av egen bronkvidgande medicin vid astmatisk bild.

* Fri venväg.

* Kortison T Betapred 8 lösta i vatten (om under 10 kg annars 12st), eller i injektion 4mg/ml 1-2 ml iv. Alternativt Solucortef 100-200 mg iv – kan upprepas.

* Antihistamin T Aerius 5mg munlöslig eller T Tavegyl 1-2 tabletter (större barn T Loratadin munlöslig eller T Cetirizin också möjligt 1-2 tabl), alt Tavegyl inj 1 mg/ml 1-2 ml iv.

* Kontinuerlig övervakning med beredskap att sätta syrgas och att kunna upprepa inhalation och adrenalin-kortisoninjektioner.

Anafylaxi/ Chock Vuxen.

* Pat liggande.

* Inj adrenalin 1 mg/ml. 0,5-0,8 ml. im i lår eller långsamt iv eller inj Anapen/ Emerade/EpiPen/Jext 0,3 mg/dos (Emerade finns också i dosen 0,5 mg/dos) im i lår – kan upprepas.

* Syrgas på grimma 5-10 l/minut.

* Fri venväg – 2 infarter. Vid chock Ringer i snabb infusion.

* Inhalation t ex salbutamol 5 mg/ml 2ml (eller 4-6 doser av egen bronkvidgande medicin) om bronkospasm dominerar. Ev adrenalininhalation, ev teofyllamin långsamt iv.

* Inj Betapred 4mg/ml 2 ml iv. Alternativt Solucortef 200 mg iv – kan upprepas.

* Antihistamin Tavegyl inj 1 mg/ml 2 ml iv.

* Kontinuerlig övervakning med beredskap att sätta syrgas och upprepa adrenalin och kortisoninjektioner.

* Beredskap för andnings/hjärtstillestånd – återupplivningsrutiner, inkl Tribonat/Bikarbonat 100 ml iv under 5 min.

Anafylaxi/ Chock Barn

* Pat liggande.

* Inj adrenalin 1 mg/ml.0,01 mg/kg. (0,1 ml/10 kg) im i lår eller långsamt iv, alt inj Anapen/Emerade/EpiPen/Jext 0,15 mg/dos im i lår – kan upprepas.

* Syrgas på grimma 5-10 l/minut.

* Fri venväg – 2 infarter. Vid chock Ringer-Acetat i snabb infusion.

* Inhalation t ex salbutamol enligt lokalt astmaschema (eller 4-6 doser av egen bronkvidgande medicin) om bronkospasm dominerar. Ev adrenalininhalation, ev teofyllamin långsamt iv.

* Inj Betapred 4mg/ml 2 ml iv. Alternativt Solucortef 200 mg iv – kan upprepas.

* Antihistamin Tavegyl inj 1 mg/ml 1-2 ml iv.

* Kontinuerlig övervakning kunna upprepa adrenalin och kortisoninjektioner.

* Beredskap för andnings/hjärtstillestånd – återupplivningsrutiner, inkl Tribonat/ Bikarbonat iv -1 ml/kg/min.

Efter allvarlig anafylaktisk reaktion alltid inläggning på sjukhus.

Adrenalinpennor, Anapen/Emerade/EpiPen/Jext 0,15 el 0,3 mg im (Emerade finns också i dosen 0,5 mg) förskrivs ofta till pat som fått anafylaxi av bi- eller getingstick, till pat med anafylaxi efter födoämnen som man kan få i sig av misstag eller reagerar på vid indirekt kontakt (nötter, jordnötter, ägg, mjölk) och till pat som haft upprepad anafylaktisk reaktion utan att man kunnat fastställa orsak. Övervägs även till pat som haft svullnader i munhåla (inte enbart läpp) och andningssvårigheter liksom till pat med astma och akuta allergiska reaktioner.

Recept även på T Betapred 0,5 mg 30 st att ta 10-12 tabl vid symtom. Vid obstruktivitet tas kortverkande β2-agonist. Recept på antihistamin.

Effekt av adrenalin i m efter 3-5 min, subkutant efter ca 20 min, upp emot 2 timmar för kortison (såväl iv eller per os). Pat med anafylaxi efter bi-/ getingstick erbjuds ASIT (allergenspecifik immunoterapi/ hyposensibilisering). God skyddseffekt när man nått upp till underhållsdos. Tills dess rekommenderas pat att ha adrenalinpenna med sig. Pat med anamnes på anafylaxi efter bi-/ getingstick men där utredningen ej påvisat IgE- förmedlad allergi rekommenderas likaså att ha adrenalinpenna med sig. Gällande livsmedel är behandlingen elimination av resp livsmedel.

Utredning

Vid misstanke på anafylaktisk reaktion av ffa bi/geting med allmänpåverkan tas S-Tryptas inom 30 min-3 tim efter reaktionens start. Provet avspeglar aktuella aktiviteten av mastceller och predisposition för svåra anafylaktiska reaktioner. Är dock sällan höjt vid födoämnesallergi Provet jämförs med prov i lugnt skede (minst 24 tim efter reaktionen).

Vid IgE-medierad allergi: Allergiutredning tidigast efter 2 veckor; ex v antikroppar mot geting- och bigift. Falskt positiva liksom falskt negativa testresultat är vanligt vid mätning av IgE-antikroppar.

Pricktest känsligt för IgE-antikroppar i hud. Vid test av födoämnesallergen är falskt positivt resultat vanligt.

Vid anafylaktisk reaktion efter bi- eller getingstick utförs allergologisk utredning med sikte på allergenspecifik immunoterapi (hyposensibilisering- behandling under flera år).

Vid misstanke på NSAID- relaterade allergiska hudbesvär kan per oral provokation med ASA- preparat utföras. Vid misstanke om NSAID- relaterad astma kan provokation utföras med ASA- preparat. Provokationerna utförs vid specialistmottagning.

Misstanke om latexallergi hanteras via anamnes och IgE- nivåer av specifika antikroppar. Finns även pricktest för latex med god specificitet och sensibilitet. Provokationstest vid diskrepans mellan specifikt IgE-test och pricktest resp anamnes:

Pat får under 20 min en lätt fuktad latexhandske på ena handen och vinylhandske på andra. Utförs vid hud-, allergi- eller yrkesmedicinsk klinik. Elimination av ett födoämne kan provas under några veckor.

Fördjupning

Barnallergisektionen inom Sv barnläkarföreningen www.barnallergisektionen.se

Forum för födoämnesallergi www.fffa.se

Svensk förening för allergologi www.sffa.nu

Aktuella mediciner

Adrenalin

Inj Adrenalin 1mg/ml.

Inj Anapen 300 mikrogram/dos, Inj Emerade 300 eller 500 mikrogram/dos, EpiPen 300 mikrogram/dos, Inj Jext 300 mikrogram/dos (samtliga till barn/ungdomar> 30 kg och vuxna).

Inj Anapen junior 150 mikrogram/dos, Inj Emerade 150 mikrigram/dos, EpiPen junior 150 mikrogram/dos, Inj Jext 150 mikrogram/dos (samtliga till barn 15-30 kg).

Antihistamin

Cetirizin: T Cetirizin. Drp/Oral lösn/T Zyrlex.

Desloratadin: Oral lösn/T (inkl munsönderfallande) Aerius. T Desloratadin.

Klemastin: Inj/T Tavegyl

Loratadin: Sirap/T Clarityn. T (inkl munsönderfallande) Loratadin.

ß2-agonist snabbverkande

Salbutamol: Inhal lösn Ventoline.

Kortikosteroider

Betametason: Inj/T Betapred

Hydrokortison: Inj Solu-Cortef.

Prednisolon: T Prednisolon.

För dig som patient
Läs mer om Anafylaktisk reaktion. Chock på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: 2017

Nyhetsbrev

Tack för din anmälan!