Cervixcancer, vaginalcancer

Bakgrund

Drygt 500 kvinnor insjuknar i cervixcancer årligen i Sverige. Det är den fjärde vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor i världen. Fler än 85 procent av fallen drabbar kvinnor i låginkomstländer. Medianåldern vid insjuknade är knappt 50 år, med en spridning från 20 år till över 85 år. Livmoderhalscancer utgör knappt 2 procent av all cancer för kvinnor i Sverige. Majoriteten av fallen inträffar hos kvinnor som inte deltagit i screeningprogrammet alls eller endast lämnat cellprov sporadiskt.

Vaginalcancer är mer ovanligt och drabbar cirka 30–40 kvinnor i Sverige årligen. Cirka en tredjedel av dem har tidigare haft cellförändringar i cervix.

Orsak

Cervixcancer orsakas till nästan 100 procent av persisterande HPV-infektion och utvecklas från cellförändringar. Ungefär 75 procent av fallen utgörs av skivepitelcancer, medan cirka 25 procent utgörs av körtelcellscancer (adenocarcinom).

De HPV-typer som har potential att orsaka cancer kallas för högrisk-HPV (bland andra HPV 16, 18 och 45). Att utveckla cancer till följd av HPV får dock sägas vara en sällsynt komplikation till infektionen. Utvecklingen från persisterande HPV-infektion till höggradig cellförändring (HSIL) kan ta 1–3 år, men en vidare utveckling till invasiv cancer anses ta längre tid, vanligen mer än 10 år.

Rökning, annan samtidigt STI, långvarigt p-pillerbruk samt ärftliga faktorer är associerade med ökad risk. Kvinnor med immunsuppressiv behandling, eller HIV-infektion, har ökad risk för persisterande HPV.

Även vaginalcancer orsakas i stor utsträckning av persisterande HPV-infektion, men här verkar även annan bakomliggande orsak kunna förekomma, som t ex kronisk inflammation.

Det finns idag verktyg med potential att utrota cervixcancer inom en snar framtid: HPV-vaccination och screeningprogram baserat på HPV-analys.

Symtom

Förstadier till cervixcancer (eller vaginalcancer), respektive tidiga invasiva stadier, har vanligen inga symtom, utan upptäcks via screening.

Symtom vid mer avancerade stadier: vaginal blödning (kontaktblödning vid samlag eller ansträngningsblödning), långvarig tunn, vattnig eller blodig flytning. Smärtor är i allmänhet ett sent symtom som uppstår då tumören spritt sig till lymfkörtlar som trycker på nerver, eller spritt sig så att uretärkompression skett. Tumörkompression av iliacavenerna ger benödem, ofta ensidigt. Symtom från blåsa eller rektum kan ske vid tumöröverväxt eller tryck av stor tumör i lilla bäckenet.

Symtom som ska föranleda misstanke om cervixcancer/vaginalcancer:

• kontaktblödningar (t.ex. blödning vid samlag)
• postmenopausal blödning
• upprepade blödningar under graviditet utan obstetrisk orsak
• ihållande, vattniga flytningar
• synliga förändringar på livmoderhalsen som föranleder misstanke om cancer
• uni- eller bilateral hydronefros utan annan rimlig förklaring
• bilddiagnostiskt fynd talande för livmoderhalscancer

Utredning

Om misstanke om cervixcancer/vaginalcancer väcks i primärvården ska patienten remitteras till gynekolog.

Hos gynekolog utförs gynundersökning, cytologi, vaginalt ultraljud, ev kolposkopi, biopsi vid synlig förändring (snabbsvar). Vid fortsatt misstanke om cervixcancer/vaginalcancer skrives remiss till regional enhet för gynekologisk cancer enligt standardiserat vårdförlopp (SVF), och där utförs vidare utredning och behandling.

Stadieindelningen baseras på en kombination av bilddiagnostik (MRT, DT thorax-buk, PET-DT, högkvalificerat ultraljud), kliniska fynd (gynundersökning, vanligen palpation i narkos) och histopatologi.

För vaginalcancer är utredningen densamma som för cervixcancer.

Behandling

Kirurgisk behandling, som regel med radikal hysterektomi samt utrymning av lymfkörtlar i bäckenet. Vid adenocarcinom kan borttagande av ovarier övervägas. Fertilitetsbevarande kirurgi i form av trakelektomi kan övervägas vid mindre tumörer hos unga kvinnor.

Vid mer avancerade stadier ges behandling med kombinerad cytostatika- och strålbehandling. Strålbehandlingen ges som extern strålbehandling och intern strålbehandling i livmodern, så kallad brachyterapi.

Vaginalcancer: Som primärbehandling rekommenderas strålbehandling eller kombinerad cytostatika- och strålbehandling.

Prognos

I tidiga stadier är 5-årsöverlevnaden över 90 procent, och sjunker med högre stadium. Den totala 5-årsöverlevnaden är 73 procent.

Såväl cervixcancer som dess behandling kan leda till olika fysiska, psykologiska och sociala bekymmer: tarm- och blåspåverkan, sexuell dysfunktion, lymfödem, skelettsmärtor och infertilitet.

Fördjupning

Standardiserat vårdförlopp livmoderhalscancer – RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se)

Nationellt vårdprogram livmoderhalscancer och vaginalcancer – RCC (cancercentrum.se)

Aktuella läkemedel

Olika kombinationer av:

Bevacizumab

Cisplatin

Karboplatin

Paklitaxel

Pembrolizumab