Diabetes typ 2 – sekundär diabetesuppföljning

Patienter med diabetes bör erbjudas mottagningsbesök 1 – 4 ggr per år beroende på behovet.

Årlig kontroll bör innefatta kontroll/värdering avseende:

• Glukosnivå (HbA1c, resultat av egna kapillära mätningar eller kontinuerlig glukosmätning, förekomst av hypoglykemier)
• Eventuell kontroll av injektionsteknik och injektionsställen (lipohypertrofier)
• Vikt och midjemått
• Blodtryck
• Lipider
• Njurfunktion och kontroll av mikroalbumin (S-kreatinin och U-albumin/kreatinin-kvot)
• Fotstatus
• Kontroll av att ögonbottenscreening utförts enligt plan
• Rökfrihet
• Fysisk aktivitet
• Samtal om kost

Uppföljning av diabetes är teamarbete. Man kan lokalt på den egna enheten fördela uppgifter mellan vårdpersonal avseende kontrollerna enligt ovan (diabetessköterska, läkare, fotvårdsterapeut, dietist etc).

Rapport till NDR bör göras.

Graviditet: Kvinnor i fertil ålder ska informeras om att HbA1c bör vara normalt inför graviditet. Graviditet bör vara planerad. Vid oplanerad graviditet ska patienten kontakta mödrahälsovård snarast. Högt HbA1c i början av graviditeten är associerat med ökad missbildningsrisk. Tillskott av folsyra bör tas redan före graviditeten och under första delen av graviditeten. Observera att typ 2 diabetes blivit allt vanligare hos kvinnor i fertil ålder. Dessa behöver informeras om att glukosnivån ska vara bra före graviditet. Undvik glukossänkande och blodtryckssänkande läkemedel som inte är säkra att använda under graviditet.

Kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper stor risk för att få diabetes senare i livet. Fokus på livsstil (övervikt, rökning, kost, motion) med årligen uppföljning av glukosnivåer, BT, vikt och andra kardiovaskulära riskfaktorer.

Hypertoni: Behandlingsmål: ≤ 140/85 mm Hg (vid samtidig njurpåverkan; dvs mikro- eller makroalbuminuri ≤ 130/80). Mät blodtrycket efter 5 minuters vila enskilt. Mäts i sittande samt stående efter 2 minuter. 24-timmars blodtrycksmätning rekommenderas liberalt p.g.a. vid diabetes svårbedömt om nattliga blodtrycksnivåer liksom ortostatism. Normalt blodtryck minskar risken för stroke, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom samt mikrovaskulära njur- och ögonskador.

Läkemedelssval: I första hand ges ACE-hämmare alternativt angiotensinreceptorblockerare (ARB), i synnerhet vid albuminuri. Om patientens blodtryck är tydligt över målnivå kan man starta med kombination av ARB/ACE-hämmare plus Ca-antagonist. Båda dessa preparat ges i halv fulldos. Om blodtrycket fortfarande ligger över målnivå vid uppföljning dubbleras dosen av båda preparaten, till fulldos. Vid ytterligare behov av läkemedel rekommenderas tillägg av tiazid.

Lipider: Mål att sträva efter är S-Kolesterol <4,5 mmol/l, S-LDL-Kolesterol <2,5 mmol/l (LDL < 1,8 mmol/l vid diabetes och hög kardiovaskulär risk). Vid låg/måttlig risk ges statin i lågdos. Vid hög risk ges högdos statin. Vid behov ges tillägg av ezetimib.

Mikrovaskulära komplikationer

Diabetesnefropati: Mikroalbuminuri (20–200 µg/min, U-alb konc 20–300 mg/l eller eller U-albumin/kreatinin kvot > 3–30 g/mol) är ett tidigt tecken på diabetesrelaterad njurskada. Naturalförloppet är att albuminuri gradvis tilltar. Vid U-Albumin/kreatinin > 30 eller U-Albumin >300 mg/L anses patienten ha manifest diabetesnefropati. Då börjar även njurfunktionen gradvis försämras. Bra blodsocker, bra blodtryck och rökfrihet är de viktigaste åtgärderna för att skydda njurarna och bromsa upp förloppet. Vid diabetesnefropati bör behandling med ACE-hämmare eller ARB ges tillsammans med SGLT-2-hämmare. Hos patienter som har fortsatt albuminuri och normalt kalium trots behandling med ACE-hämmare eller ARB och SGLT2-hämmare, eller de som inte kan använda en SGLT2-hämmare, kan en icke-steroidlik mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) som finerenon användas (subventionerat för behandling av kronisk njursjukdom stadium 1-4, med albuminuri,  associerad med typ 2-diabetes hos vuxna).

Mikroalbuminuri är även oberoende riskmarkör för ökad kardiovaskulär risk och död. Vid snabb progress av albuminuri eller snabb försämring av njurfunktionen ska annan orsak än diabetes utredas. Om S-kreatinin> 150–200 mikromol/l eller eGFR < 30 ml eller nefrotiskt syndrom (U-Protein> 3 g/dygn) eller snabbt stigande S-Kreatinin eller U-Albumin bör remiss skrivas till njurmedicinsk specialist.

Diabetesfoten: Årlig inspektion med fokus på känselnedsättning (monofilament, ev även stämgaffelprov), palpation av fotpulsar, skador/sår/felställningar. Vid perifer neuropati, perifer artärsjukdom eller fotdeformiteter ska patienten erbjudas preventiva åtgärder i form av professionell fotvård och ortopedtekniska hjälpmedel. Vid fotsår som inte läkt inom två veckor ska patienten remitteras till specialiserad vård. Fotkomplikationer medför ofta påtagligt försämrad livskvalitet. Primärpreventiva åtgärder med information till patienten om god egenvård, goda levnadsvanor, god glukoskontroll, lipidkontroll, blodtryckskontroll är avgörande för att minska risk för fotkomplikationer.

Retinopati: Bra blodsocker, bra blodtryck och rökfrihet minskar risken för diabetesrelaterad synpåverkan. Remiss för ögonbottenundersökning skrivs när diabetesdiagnos ställts. Riktlinjer varierar i landet angående rutin för uppföljning. Vid årskontroll avseende diabetes ingår att kontrollera att ögonbottenundersökning utförts enligt plan från ögonmottagning. Behandling: Laserbehandling eller anti-VEGF kan ges vid allvarlig retinopati.

Neuropatier

Autonom neuropati:

Hjärta-kärl: Vilotakykardi, ortostatiskt blodtrycksfall. Kontrollera blodtrycket i liggande och i stående efter 2 min. Patologiskt om det systoliska trycket sjunker mer än 30 mm Hg utan pulsstegring. EKG: Fixerad sinustakykardi. Ingen frekvensvariation med andningen.

Mag-tarmkanalen: Gastropares, diarré, förstoppning

Gastropares: Symtom: Illamående, tidig mättnad, uppspändhetskänsla efter måltid, kräkningar, mat som fastnar i strupen eller ventrikeln. Orsak: långsam magsäckstömning. Glukosresorptionen försenas, vilket kan ge hypoglykemi tidigt efter måltid (vid behandling med måltidsinsulin). Utredning: Ventrikeltömningstest om det finns att tillgå. Gastroskopi. Behandling: anpassad kost är grundstenen i behandlingen med flera, men mindre måltider med lättsmält föda. Dietistkontakt behövs. Eftersträva optimal glukoskontroll, eftersom hyperglykemi medför långsammare magsäckstömning. Om patienten har måltidsinsulin kan dosen ges efter måltiden, alternativt bytas till humaninsulin som har lite långsammare tid till effekt.

Vid diarréer: Man kan prova bulkmedel liksom loperamid. Vid misstanke på bakteriell överväxt (gastroskopi och odling) kan antibiotika provas med till exempel metronidazol, doxycyklin eller amoxicillin/klavulansyra. Gallsaltmalabsorption en annan möjlig orsak. Denna behandlas med gallsaltbindande resiner som kolestyramin.

Vid förstoppning: Laktulos.

Svettningar: Vanligt med gustatoriska (måltidsrelaterade) svettningar. Prova antikolinerg medicinering, dock biverkningar.

Torr hud: Mjukgörande medel. Smörja fötterna, dock inte mellan tårna.

Urogenitalorgan: Erektionstörningar vanligt. Se avsnitt om Erektionsstörningar i kapitlet Urinvägarnas sjukdomar. Retrograd ejakulation, blåstömningsrubbningar. Kvinnors sexuella svårigheter är dåligt kartlagda. Ofta dålig lubrikation, speciellt vid dåligt glukosläge. Bristande blåstömning. Recidiverande UVI och retention. Residualurinmätning med bladderscan.

Mononeurit: Definition: Motoriskt bortfall i enstaka perifera nerver t ex kranialnerv. Symtom: Vanligast n.abducens, n.oculomotoris och n. peroneus med oförmåga att abducera det drabbade ögat respektive droppfot. Efter behandling reversibelt på några månader. Differentialdiagnoser: Borrelia, tryck på n. peroneus under caput fibulae, diskbråck, spinal stenos, skallbastumör, aneurysm.

Polyneuropati: Symtom: Nedsatt känsel i fötterna, parestesier i form av stickande, brännande obehag, gruskänsla, kuddkänsla. Skärande smärtor i fötter och underben, ofta nattliga. Hyperestesi. Status: Vibrationssinne nedsatt eller borta, avsaknad av akillesreflex. Nedsatt ytlig sensibilitet mätt med monofilament. Bortfall av hårväxt. Torr hud. Förändringar i fotkonfiguration genom muskelatrofier med hammartår och förhårdnader. Utredning: Ytlig sensibilitet mäts via monofilament: nylontrådstycke i ändan av ett skaft. Storlek 5,07/10g. Mät plantart motsvarande metatarsofalangealled I och V samt stortåblomman båda fötter. Vibrationssinne mäts med stämgaffel 128 Hz på stortå, mediala malleolen. Rutinreflexer. Differentialdiagnoser: B12-brist eller polyneuropati med annan genes.

Behandling: Patientinformation angående ordentlig egen fotvård och tillsyn: Smörja fötterna med mjukgörande kräm dock ej mellan tårna. Behandla bort ev. svamp mellan tårna. Inget skav, bra skor, avgjutna fotbäddar med ev. främre pelott om nedsjunkna främre fotvalv/hammartår. Fotvård i normalfallet cirka 4 ggr/år, vid behov oftare. Viktigt använda fotbäddar hela tiden även inomhus speciellt vid samtidig felställning. Vid svårare smärtor: Amitriptylin i låg dos. Starta med 10 mg till natten och öka vid behov långsamt upp till max 50–75 mg till natten. Alternativ är duloxetin med start- och underhållsdos vanligen 60 mg dagligen, maxdos 120 mg/dag. Gabapentin ges i upptitrerad dos enligt FASS. Effekt vid 600 mg/800 mg x 3. Alternativt pregabalin i upptrappande dos. Vid behov remiss till diabetolog, neurolog eller smärtmottagning.

Osteoartropati. Diabetisk skelettsjukdom. Charcotfot

Orsak: Sannolikt upprepade mikrotrauma hos diabetespatient med neuropati.Symtom: Smärta, rodnad, svullnad, värmeökning i fot. Ev. feber och CRP-ökning. Differentialdiagnos: Erysipelas, osteomyelit, djup fotinfektion/abcess. Utredning: Slätrtg. MR alt skelettscintigrafi. Remiss till akutmottagning vid misstanke. Foten ska avlastas tills diagnosen är avfärdad. Behandling: Via ortoped. Avlastning central och avgörande för att undvika fotdeformitet med försämrad funktion och risk för diabetesfotsår. Avlastning görs i första hand med gipsning (som inte kan tas av). Alternativ är avlastande ortos. I senare skede behandlingsskor från ortopedtekniker.

Rörelseapparaten: Axelproblem med smärta och rörelseinskränkning (frozen shoulder). Behandlas med fysioterapi. Rörelse/träningsprogram med lätt belastning för att bibehålla rörlighet. Olika handproblem med t ex triggerfingrar, karpaltunnelsyndrom är vanligare vid diabetes.

Övrigt:

Tandproblem: Tandproblem är vanligt vid diabetes. Ökad risk för tandlossning. Dåligt tandstatus är associerat med försämrad metabol kontroll. Problematiken bör uppmärksammas och åtgärdas.

Riskberäkning: NDR’s riskkalkylator länk

Fördjupning

Dagens diabetes www.dagensdiabetes.se

Diabeteshandboken www.diabeteshandboken.se

Nationella diabetesregistret: www.ndr.nu

Senaste nytt inom diabetes, nyheter varje dag: Svenskt Diabetologiskt nätverk www.diabetolognytt.se/

www.fyss.se

https://diabeteskirurgi.se/sv-SE (Johnson&Johnson)

Patientinformation:

www.doktorn.com

Svenska diabetesförbundet: www.diabetes.se

Aktuella Mediciner

Glukagon: Inj. Glukagon.

Glukos: Inj. Glukos 300 mg/ml

Hjärta&kärl

ASA: T Trombyl.

Betablockerare: T Metoprolol.

Klopidogrel: T Clopidogrel. T Grepid. T Plavix.

Statiner: T. Simvastatin, T. Atorvastatin.

Hypertoni

ACE-hämmare

Enalapril: T Enalapril.

Kaptopril: T Captopril.

Ramipril: T Ramipril. T Triatec.

Angiotensinreceptorblockerare (ARB)

Kandesartan: T Candesartan.

Losartan: T Losartan. T Losarstad. T Cozaar. T Klomentan.

Angiotensinreceptorblockerare + tiazid

T Candesartan-Hydroklortiazid. T Losartan-Hydroklortiazid.

Enalapril + hydroklortiazid

T Enalapril Comp, T Enalapril/Hydrochlorthiazide, T Renitec comp, Linatil comp

Betablockerare

Metoprolol: T Metoprolol. T Metomylan, T Seloken ZOC, T Bloxazoc

Kalciumantagonister

Amlodipin: T Amlodipin. T Norvasc.

Felodipin: T Felodipin. T Plendil.

Verapamil: T Isoptin/Isoptin Retard. T Verapamil.

Tiazid

Bendroflumetiazid: T Salures.

Hydroklortiazid: T Esidrex. T Hydrochlorthiazide.

Övrigt

Amitryptylin: T Saroten.

Antidiarroikum: K Loperamid.

Antikolinergika: T Egazil.

Bulkmedel: Gran Inolaxol.

Doxycyklin: T Doxycyklin. T Doxyferm.

Duloxetin: K Duloxetine. K. Cymbalta. K Aritavi. K. Loxentia. K. Yentreve.

Gabapentin: K/T Gabapentin. K/T Neurontin.

Gallsaltbindande resin: Dospulver Questran. Dospulver Questran Loc.

Laktulos: Oral lösn. Laktulos.

Metronidazol: T Flagyl. T Metronidazol.

Mjukgörare: Kräm Karbamid i Essex APL.

Pregabalin: K Lyrica. K Pregabalin.

Starka Opioider: Plåster Norspan. T OxyContin.

Tapentadol: T Palexia.

Orlistat: K Beacita. K Orlistat. K Xenical.

Finerenon: T. Kerendia. (subventionerat för behandling av kronisk njursjudom stadium 1-4, med albuminuri,  associerad med typ 2-diabetes hos vuxna)