Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Diabetes typ-2 och sekundär diabetesuppföljning.

Kort sammanfattning av avsnittet:

* Årlig uppföljning med BT, HbA1c (även med 6-mån intervall), P-Glu, LDL-/totalkolesterol, U-mikroalbuminuri, S-Krea, vikt, fotstatus, kost- och motionsvanor. Rökning? Registrera i NDR.

* Med glesare intervall: B12, TSH, ögonbottenfoto (normalt vart tredje år), EKG.

 

Blodtryck: Se Hypertoni nedan.

BMI: Även en liten viktnedgång har effekt på sockernivå, lipider och blodtryck.  Intensiv livsstilsintervention med viktnedgång som fokus har inte visat minskning av hjärt-kärlhändelser eller mortalitet trots effekter på riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Dock bedöms strukturerade program för påverkan av levnadsvanor som kostnadseffektiva med positiv effekt på hälsa. . Positiva hälsovinster finns i form av bättre mående, minskat behov av läkemedel, minskade ledbesvär etc. För måttligt överviktiga rek viktstabilitet om inte speciella medicinska skäl talar emot.

Diabetessköterska, som är navet i vårdcentralens diabetesvård och den nära kontakten till patienterna.

Diabetesansvarig läkare, DAL: På vårdcentral med diabetesmottagning utses en diabetesansvarig läkare, DAL, som står för utveckling och administration och har kontakt med diabetolog på närsjukhuset. Överenskommelser angående behandlingsmål ska upprättas för var pat.

Diabetesfoten: Årlig (minst) inspektion med fokus på känselnedsättning (stämgaffelprov, monofilament), palpation av fotpulsar, skador/sår/felställningar). Remiss till medicinsk fotvård för patienter inom riskgrupp 2-3. Se avsnittet ”Bensår” i kapitlet Hudsjukdomar resp avsnitten ”Perifer kärlsjukdom och kritisk ischemi samt ”Perifer neuropati” i detta avsnitt.

Betr. Charcotfot se avsnittet Osteoartropati nedan.

Diabetesnefropati: Se rubriken Njurar nedan.

Diabetesneuropati: Se rubriken Neuropati nedan.

Diabetesteam: För optimal uppföljning behövs tillgång till speciellt diabetesutbildad sjuksköterska med avsatt tid för patientmottagning. Dessutom önskvärt med diabetesskolad fotvårdare. Dietist är också värdefullt.

Egenkontroll av glukosvärden: Typ-1 diabetiker kontrollerar systematiskt (före och efter måltid). Typ-2 diabetiker (ej insulinbehandlade) kontrollerar endast vid förändringar i behandling eller akut svängande blodsocker.

Graviditet: Mycket god kontroll av HbA1c. Kvinnor som kan tänkas bli gravida rek folsyretillskott.

Kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper stor risk för att få diabetes senare i livet. Fokus på livsstil (rökning, kost, motion, övervikt) med regelbunden uppföljning av glukosnivåer, BT, vikt och andra kardiovaskulära riskfaktorer.

Hjärta och kärl: Kardiovaskulär sjukdom är den ledande dödorsaken hos typ-2 diabetiker. Kranskärlssjukdom i kombination med diabetes fördubblar mortaliteten. Makroangiopati finns redan när sjukdomen debuterar. Tyst ischemi är vanligt liksom hjärtsvikt. Vid koronar hjärtsjukdom ges selektiv betablockerare. ASA 75 mg x1 till pat. med kliniskt manifest ischemisk hjärt-kärlsjukdom, stroke/TIA eller perifer kärlsjukdom. Vid ASA-intolerans ges klopidogrel 75 mg x 1. Svenska riktlinjer anger statin till i princip alla diabetiker. Vid mikroalbuminuri/albuminuri ges ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB). Vid hjärtsvikt gäller samma principer som hos icke-diabetiker. Betr. lipider se nedan.

Aktuella Mediciner

ASA: T Trombyl.

Betablockerare: T Metoprolol.

Glukagon: Inj. Glukagon.

Glukos: Inj. Glukos 300 mg/ml

Klopidogrel: T Clopidogrel. T Grepid. T Plavix.

Statiner: T. Simvastatin, T. Atorvastatin.

 

Hypertoni: Behandlingsmål: ≤ 140/85 mm Hg (vid samtidig njurpåverkan; dvs mikro- eller makroalbuminuri ≤ 130/80). Individuellt hur långt man kan nå med hänsyn till biverkningar, ålder, motivation hos pat. etc. Äldre och sköra patienter med samsjuklighet, ffa koronarsjukdom, tolererar ofta ej så lågt systoliskt tryck som 130 mmHg.

Ta blodtrycket sittande efter 5 minuters vila och stående efter 2 minuter. 24-timmars blodtrycksmätning rek liberalt p.g.a. vid diabetes svårbedömt om nattliga blodtrycksnivåer liksom ortostatism. Normalt blodtryck minskar risken för stroke, hjärtsvikt och koronar hjärtsjukdom samt mikrovaskulära njur- och ögonskador.

Förstahandsval: ACE-hämmare alternativt angiotensinreceptorblockerare (ARB), i synnerhet vid albuminläckage. Kalciumantagonist bra som tillägg vb.

β-blockerare ges vid koronar hjärtsjukdom. Höjer dock blodsockret. Tiazider höjer likaså blodsockret. Kan ges i lågdos (12,5–25 mg hydroklortiazid respektive 2,5–5 mg bendroflumetiazid) i kombination med övriga medel. Undvik kombinationen tiazid + betablockerare.

Aktuella Mediciner

ACE-hämmare

Enalapril: T Enalapril.

Kaptopril: T Captopril.

Ramipril: T Ramipril. T Triatec.

Angiotensinreceptorblockerare (ARB)

Kandesartan: T Candesartan.

Losartan: T Losartan. T Losarstad. T Cozaar. T Klomentan.

Angiotensinreceptorblockerare + tiazid

T Candesartan-Hydroklortiazid. T Losartan-Hydroklortiazid.

Enalapril + hydroklortiazid

T Enalapril Comp, T Enalapril/Hydrochlorthiazide, T Renitec comp, Linatil comp

Betablockerare

Metoprolol: T Metoprolol. T Metomylan, T Seloken ZOC, T Bloxazoc

Kalciumantagonister

Amlodipin: T Amlodipin. T Norvasc.

Felodipin: T Felodipin. T Plendil.

Verapamil: T Isoptin/Isoptin Retard. T Verapamil.

Tiazid

Bendroflumetiazid: T Salures.

Hydroklortiazid: T Esidrex. T Hydrochlorthiazide.

 

Lipider: Mål att sträva efter är S-Kolesterol < 4,5 mmol/l, S-LDL-Kolesterol< 2,5 mmol/l (trend mot än lägre nivåer internationellt; LDL < 1,8 mmol/l vid diabetes typ-2 och samtidig hjärt-/kärlsjukdom/njurpåverkan). S-Triglycerider < 1,7 mmol/l, S-HDL > 1,0 mmol/l (män), > 1,3 mmol/l (kvinnor). Lipidreglering basal och avgörande för patientens framtida hälsa. Riktlinjer föreslår statin till i princip alla diabetiker. Man känner dåligt till ev. behandlingsvinster med lipidsänkande behandling för individer > 75 år. Se avsnittet Hyperlipidemi i kapitlet Hjärt-kärlsjukdomar samt avsnittet ”Diabetes typ 2; behandlingsprinciper i detta kapitel.

Mikroalbuminuri: Stark prediktor för progredierande kärlskador vid diabetes typ-2 patienter. Se Njurar nedan. Även oberoende riskfaktor för hjärtinfarkt med ökad risk x 4–5.

Neuropatier: 

* Autonom neuropati:

Ankelödem: Fungerar inte med diuretika. Ev. stödstrumpa.

Hjärta-kärl: Vilotakykardi, ortostatiskt blodtrycksfall. Kontrollera blodtrycket i liggande och i stående efter 2 min. Patologiskt om det systoliska trycket sjunker mer än 30 mm Hg utan pulsstegring. EKG: Fixerad sinustakykardi. Ingen frekvensvariation med andningen. Tyst ischemi vanligt, ev. arbetsprov och bandspelar- EKG. Ortostatism behandlas med motion och ev. etilefrin. Se avsnittet Hypotoni i kapitlet Hjärt Kärlsjukdomar.

Mag-tarmkanalen: Symtom: Illamående, tidig mättnad, uppspändhetskänsla efter måltid, kräkningar, mat som fastnar i strupen eller ventrikeln, hosta, förstoppning, diarréer. Orsak: Gastropares med förlångsammad passage. Glukosresorptionen försenas med symtom efter måltid som vid hypoglykemi. Ev. bakteriell överväxt/svampöverväxt i ventrikeln. Utredning: Ventrikeltömningstest om det finns att tillgå. Annars gastroskopi med frågeställning: Gamla födoämnesrester, bakteriell överväxt eller svamp? Gastroskopi utesluter också malignitet och celiaki (begär tunntarmsbiopsi). Behandling: Viktigt att optimera det metabola läget så bra som möjligt, HbA1c <52 mmol/mol. BT ≤ 140/85 mm Hg (vid samtidig njurpåverkan ≤ 130/80). Pat. skall senarelägga sitt perorala antidiabetikaintag respektive insulintillförsel i förhållande till måltid. Lägre insulinbehov de första 20 min efter måltid vid gastropares. Egenmätningar av P-glukos. Specialkost: Övergång till gastropareskost helst med hjälp av dietist. Små och täta mål. Fiberfattig, fettsnål, mjuk till konsistens (rotmos, patéer, kokt fisk, pressad potatis, väl kokta grönsaker). Vätska viktigt. Farmakologisk behandling: Empirisk behandling. Kontroll av EKG, S-K och S-Mg före behandling. Behandling i samråd med gastroenterolog. Ibland provas ett par veckors behandling med erytromycin som oral susp eller dospulver 200 mg, taget ½–1 tim före måltid 3–4 ggr dagligen. Effekten är systemisk, ingen lokal effekt via tarmen. Vid betydande inslag av illamående kan man prova tablett metoklopramid 10 mg ½–1 tim före måltid 2–3 ggr dagligen metoklopramid- bara korttidsterapi för att undvika tardiv dyskinesi. Om biverkningar av metoklopramid i form av trötthet eller extrapyramidala biverkningar, finns licenspreparatet Motilium® tabl. 10 mg 1–2 tabl. ½–1 tim. före måltid 3–4 ggr dagl. Det senare preparatet kan även övervägas om det krävs långtidsbehandling. Cisaprid (Prepulsid®) indraget p.g.a. risk för arytmier. Får bara förskrivas på licens om svår diabetisk gastropares och när andra behandlingsalternativ har misslyckats. Både erytromycin och metoklopramid ger bra effekt i början, men effekten avtar ofta efter några veckor. Man kan då göra uppehåll några veckor och ev. starta på nytt. För de med svåra symptom som ej svarar på ovanstående behandling kan gastrisk elektrostimulering via ”pacemaker” övervägas. Sådana operationer utförs vid vissa större sjukhus.

Vid diarréer: Man kan prova bulkmedel liksom loperamid. Vid misstanke på bakteriell överväxt (gastroskopi och odling) provas kinolon. Om ingen effekt: Doxycyklin. Som sista steg: Metronidazol. Gallsaltmalabsorption en annan möjlig orsak. Denna behandlas med gallsaltbindande resiner som kolestyramin.

Vid förstoppning: Laktulos.

Svettningar: Vanligt med gustatoriska (måltidsrelaterade) svettningar. Prova antikolinerg medicinering, dock biverkningar.

Torr hud: Mjukgörande medel. Smörja fötterna, dock inte mellan tårna.

Urogenitalorgan: Erektionstörningar vanligt. Se avsnitt om Erektionsstörningar i kapitlet Urologiska sjukdomar. Retrograd ejakulation, blåstömningsrubbningar. Kvinnors sexuella svårigheter är dåligt kartlagda. Ofta dålig lubrikation, speciellt vid dåligt glukosläge. Bristande blåstömning. Recidiverande UVI och retention. Residualurinmätning med bladderscan. Undvik residualurinbestämning via kateter. Vid bristande blåstömning: urinodla.

* Kompressionsneuropati: ”Nerv i kläm” genom bindvävsförtjockning. Karpaltunnelsyndrom (se detta avsnitt i kapitlet Rörelseorganens sjukdomar). Ofta remiss till handkirurg eller ortoped för dekompression.

* Mononeurit: Definition: Motoriskt bortfall i enstaka perifera nerver.

Symtom: Vanligast n.abducens, n.oculomotoris och n. peroneus med oförmåga att abducera det drabbade ögat respektive droppfot. Efter behandling reversibelt på några månader.

Differentialdiagnoser: Borrelia, tryck på n. peroneus under caput fibulae, diskbråck, spinal stenos, skallbastumör, aneurysm.

* Perifer neuropati. Polyneuropati:

Symtom: Nedsatt känsel i fötterna, parestesier i form av stickande, brännande obehag, gruskänsla, kuddkänsla. Skärande smärtor i fötter och underben, ofta nattliga. Hyperestesi.

Status: Vibrationssinne nedsatt eller borta, avsaknad av akillesreflex. Nedsatt ytlig sensibilitet mätt med monofilament. Bortfall av hårväxt. Torr hud. Förändringar i fotkonfiguration genom muskelatrofier med hammartår och förhårdnader.

Utredning: Ytlig sensibilitet mäts via monofilament: nylontrådstycke i ändan av ett skaft. Storlek 5,07/10g. Kan beställas via NovoNordisk. Mät plantart motsvarande metatarsofalangealled I och V samt stortåblomman båda fötter. Om alla punkter känns ger det 6 poäng. Under 6 poäng innebär neuropati. Vibrationssinne mäts med stämgaffel 128 Hz på stortå, mediala malleolen. Rutinreflexer.

Differentialdiagnoser: B12-brist, vanligare hos diabetiker. Ökad risk vid metforminbehandling. Paramalignitet (autoimmun reaktion vid vissa tumörer där antikropparna kan ge bild av sensorisk polyneuropati).

Behandling: Patientinformation ang ordentlig egen fotvård och tillsyn: Smörja fötterna med mjukgörande kräm dock ej mellan tårna. Behandla bort ev. svamp mellan tårna. Inget skav, bra skor, avgjutna fotbäddar med ev. främre pelott om nedsjunkna främre fotvalv/hammartår. Fotvård i normalfallet cirka 4 ggr/år, vid behov oftare. Om sår remiss till ev. speciell diabetesfotmottagning för multidisciplinärt omhändertagande. Viktigt använda fotbäddar hela tiden även inomhus speciellt vid samtidig felställning. Vid svårare smärtor: Amitriptylin i låg dos. Starta med 10 mg till natten och öka vid behov långsamt upp till max 50–75 mg till natten. Alternativ är duloxetin med start- och underhållsdos vanligen 60 mg dagligen, maxdos 120 mg/dag. Gabapentin ges i upptitrerad dos enligt FASS. Effekt vid 600 mg/800 mg x 3. Alternativt pregabalin i upptrappande dos. Opioider kan vara indicerat. Vid behov remiss till diabetolog, neurolog eller smärtmottagning.

Aktuella Mediciner

Amitryptylin: T Saroten.

Antidiarroikum: K Loperamid.

Antikolinergika: T Egazil.

Bulkmedel: Gran Inolaxol.

Doxycyklin: T Doxycyklin. T Doxyferm.

Duloxetin: K Duloxetine. K. Cymbalta. K Aritavi. K. Loxentia. K. Yentreve.

Gabapentin: K/T Gabapentin. K/T Neurontin.

Gallsaltbindande resin: Dospulver Questran. Dospulver Questran Loc.

Kinolon: T Ciprofloxacin.

Laktulos: Oral lösn. Laktulos.

Metronidazol: T Flagyl. T Metronidazol.

Mjukgörare: Kräm Karbamid i Essex APL.

Motilitetsstimulerare: Dospulver/Oral susp Ery-Max. (Licensprep T Motilium).
(Licenspreparat Cisaprid). T Primperan.

Pregabalin: K Lyrica. K Pregabalin.

Starka Opioider: Plåster Norspan. T OxyContin.

Tapentadol: T Palexia.

Njurar: (Se även avsnitten Kreatininstegring liksom Proteinuri/Njursvikt i kapitlet Urinvägarnas sjukdomar).

Diabetesnefropati innebär permanent albuminuri och progredierande njurfunktionsnedsättning. Persisterande mikroalbuminuri är tidigt tecken på diabetesnefropati. Successivt stigande blodtryck.

Viktigt ffa med strikt blodtryckskontroll men även god glukos- och lipidkontroll. Absolut rökstopp. Behandling av övervikt. Blodtrycksmål < 140/85 vid diabetes utan njursjukdom, med njursjukdom < 130/80. Ge ACE- hämmare alternativt  ARB även vid normalt blodtryck och proteinläckage. Vid behov av ytterligare antihypertensiv farmaka ges i första hand kalciumantagonist. Syftet är att minimera albuminutsöndringen vilket korrelerar väl med gynnsamma effekter på utvecklingen av nefropati. Acceptera en viss stegring av kreatinin vid insättning av RAAS-blockad, upp till 30%, kontrollera krea och ffa Kalium 1-2 veckor efter insättning och följ upp vid stegring. Informera patienten om utsättning vid situationer med risk för dehydrering (dvs kräkningar, illamående, diarréer).

Diabetesnefropati är vanligaste orsaken till aktiv uremivård. Smygande utveckling av nefropati. Först kommer mikroalbuminuri (= 20–200 µg/min, U-alb konc 20–300 mg/l eller eller U-albumin/kreatinin kvot > 3,0–30 (> 30 är makroalbuminuri). Det är ett förstadium till nefropati. Manifest diabetesnefropati definieras som albuminutsöndring > 200 µg/min eller U-alb konc. > 300 mg/l eller U-albumin/kreatinin kvot > 30 som inte kan förklaras av andra orsaker.

Diabetes typ-2 patienter med mikroalbuminuri utvecklar nefropati i 20–40 % av fallen. Av dessa får cirka 20–30 % njursvikt inom 20 år. Årlig kontroll. Oftare vid patologiska värden. Mikroalbuminuri är stark prediktor för progredierande kärlskador. Stor risk för att pat. med albuminutsöndring har diabetesskador i njuren om han/hon även har retinopati. Om retinopati ej finns övervägs annan njursjukdom som glomerulonefrit eller nefroskleros. Vid de senare tillstånden föreligger oftast även hematuri.

Vid nefropati förekommer alltid andra senkomplikationer med hög risk för t.ex. hjärtinfarkt, stroke, perifer arteriell insufficiens eller retinopati.

Om S-kreatinin > 150–200 mikromol/l eller eGFR < 30 ml (Cr-EDTA-clearance eller enklare Iohexolclearance) eller nefrotiskt syndrom (U-Protein> 3 g/dygn) eller snabbt stigande S-Kreatinin eller U-Albumin remiss eller samråd med njurmedicinsk specialist. Kontraströntgen kan vara riskabel (risk för kontrastinducerad nefropati). Det är visat att aggressiv multifaktorintervention (blodtryck, lipider, glukosnivåer) hos typ 2-diabetiker med mikroalbuminuri med både icke-farmakologiska och farmakologiska åtgärder ger en 20 % absolut riskreduktion för endpoints som stroke, hjärtinfarkt, koronar bypass, perkutan koronar intervention, perifera kärlingrepp och amputation jämfört med konventionell terapi.

Ta cystatin C och krea och beräkna eGFR via www.egrf.se för utgångsvärde av njurfunktionen. Denna följs sedan via S-Krea.

Osteoartropati. Diabetisk skelettsjukdom. Charcotfot:

Orsak: Sannolikt upprepade mikrotrauma hos diabetespat. med neuropati.

Symtom: Smärta, rodnad, svullnad, värmeökning i fot. Ev. feber och CRP-ökning.

Differentialdiagnos: Erysipelas, osteomyelit, djup ventrombos, gikt, annan skelettskada (ex.v. stressfraktur).

Utredning: Slätrtg. MR alt skelettscintigrafi.

Behandling: Via ortoped. Avlastning (gips, stödförband/ortos, krycka, ortopediska skor). Ofta årslång rehabilitering.

Osteoporos ökad risk för patient med diabetes.

Perifer kärlsjukdom och kritisk ischemi:

Definition: Ankelbrachialindex (ABI) < 0,9 tyder på  signifikantgenerell åderförkalkningssjukdom, < 0,6 innebär påtagligt höjd risk för letal händelse betr. hjärta-kärl, < 0,5 tyder på allvarlig ischemi i fot (systoliskt ankeltryck med doppler under 50 mmHg och/eller stortåtryck under 40–50 mmHg). ABI är normalt = 0.9-1.3. Hos diabetiker kan värdet bli falskt högt pga icke-komprimerbara kärl (mediaskleros). Dessa patienter bör remitteras till klinisk fysiologi för tåtrycksmätning.

Symtom: Ischemiska vilosmärtor och/eller ischemiskt sår. Smärtor kan saknas om det föreligger sensorisk neuropati.

Status: Notera ev. blekhet och perifer kyla i fot (särskilt med benet i högläge), förekomst av behåring, nagelstatus och förekomst av sår. Palpabla ankelpulsar liksom behåring på tå utesluter kritisk ischemi.

Utredning: Perifer blodtrycksmätning: Använd vanlig blodtrycksmanschett applicerad över ankeln. I stället för stetoskop användes doppler (låt dopplersensorn bada i gel över A Dorsalis Pedis alt A Tibialis Posterior – tryck ej mot huden!). Mät det systoliska trycket i foten jämfört med systoliska i armen. Systoliskt ankeltryck/ Systoliskt armtryck = Ankelbrachialindex (ABI). Betr. diabetiker användes ffa tåtryck om möjligt p.g.a. stela kärl där ABI ger för högt värde.

Behandling: Bra glukos- och lipidkontroll, rökstopp, gångträning, ödembehandling, smärtlindring, operation/revaskularisering. Se avsnittet Perifer cirkulationsinsufficiens i kapitlet Hjärt-Kärlsjukdomar.

Proteinuri: Se ”Njurar” ovan. Även avsnittet Proteinuri i kap. Urinvägarnas sjukdomar.

Rörelseapparaten: Minskat rörelseomfång i leder p.g.a. ökad stelhet i bindväven: Frozen shoulder, flexortenosynovit? Dupuytrens kontraktur mm. Se dessa avsnitt i kap Rörelseorganens sjukdomar.

Screening av riskgrupper: Rimligt med screening av fP-Glukos av individer med: Hypertoni, lipidrubbning, övervikt, bukfetma, hjärt/kärlsjukdom, tyroideasjukdom, kortisonbehandling, fotsår och infektioner, hereditet för typ-2 diabetes eller tidig hjärt/-kärlsjukdom, kvinnor som haft graviditetsdiabetes, individer med nedsatt glukostolerans eller förhöjt fasteglukos vid slumpmässiga värden (P-Glukos > 8–9 mmol/l). Större skäl för screening med stigande ålder t.ex. > 55 år.

Tandproblem: Ökad frekvens av tandlossning.

Tyroideasjukdom: Följ pat. med diabetes typ-1 vartannat år med TSH. Ökad risk för dessa pat. att utveckla tyroideasjukdom.

Uppföljning: Se nationella och lokala vårdprogram. Årlig läkarkontroll och inrapportering av patientdata till nationella diabetesregistret; anmälan på www.ndr.nu (med patientens godkännande).

Anamnes: Debutår? Typ av aktuell diabetesbehandling. Blodtrycksbehandling? Kost? Motion? Rökning? Självtester? Hjälpmedel? Lipidbehandling? Makro- eller mikroalbuminuri nu eller tidigare som normaliserats? Ischemisk hjärtsjukdom någonsin? TIA/stroke någonsin? ASA? Hereditet? Ögonbottenundersökning av ögonspecialist eller ögonbottenfotografering senaste 2 åren? Retinopati någonsin? Synnedsättning < 0,3 på bästa ögat med korrektion? Fotundersökning senaste året? Amputation ovan fotled?

Status: Vikt, längd, BMI, bukomfång, fotstatus. Blodtryck (2 minuters vila, sittande eller liggande).

Lab: (minst) årlig kontroll av S-kolesterol, fS-LDL-Kolesterol, fS-Triglycerider, HbA1c, S-kreatinin, U-Albumin (mikroalbuminuri, om neg albumin på urinsticka). Därutöver har diabetiker ökad risk för hypotyreos speciellt äldre kvinnor. Ta S-TSH, S-fT4 med något års intervall. Om nytillkommen neuropati kontrollera P-Homocystein/S-Metylmalonat eftersom ökad risk för autoimmun B12-brist. Metformin ökar också risken för B12/-Folatbrist- kontrolleras minst vartannat år. EKG i vila vid symtom eller vart annat år. Vanligt med tyst ischemi. Rutin för diabetesretinopatiscreening.

Ögonbottenfoto: Screening bland vuxna patienter sker vid debuten för typ-1 och typ-2 och sedan vartannat år för typ-1 och vart tredje år för typ-2. Ögonläkare kan rekommendera tätare kontroller på basen av aktuell ögonbottenbild.

Ögonsjukdomar: Diabetes är den tredje vanligaste orsaken till synhandikapp hos pensionärer. Efter 20 års diabetesduration har 50 % diabetesförändringar, cirka
15 % makulaödem. Katarakt debuterar tidigare vid typ-2 diabetes. Andra ögonproblem är glaukom, kranialnervspareser, optikuspåverkan, pupillrubbningar.

Behandling: Laser vid proliferativ retinopati eller signifikant makulaödem. Ibland glaskroppskirurgi. Optimerade glukos- och blodtrycksvärden förebygger utvecklingen av retinopati. Lipidreglering också av betydelse. Vid proliferativ retinopati och dåligt sockerläge kan det vara bra att inte sänka sockret för snabbt om pat. ännu inte blivit laserbehandlad. Risk för förvärrad retinopati. Konferera med ögonläkare eller diabetolog.

Övervikt: En sänkning av måttlig övervikt betr. pat. med typ 2-diabetes har inte kunnat påvisas leda till minskning av tyngre sjuklighet och mortalitet. Undantaget gravt överviktiga/feta (BMI > 35). Positiva hälsovinster finns i form av bättre mående, minskade ledbesvär etc. De måttligt överviktiga rek viktstabilitet om inte speciella medicinska skäl talar emot.

Insulinbehandling ger inte sällan viktuppgång. Livsstilsförändringar primärt. Vb tillägg av orlistat. Fetmakirurgi rekommenderas till pat. med typ 2-diabetes och BMI > 40 liksom till pat. med BMI 35–40 där målvärden gällande glukosnivåer ej uppnås.

För mer information se avsnittet Obesitas/övervikt i detta kapitel.

Riskberäkning: NDR’s riskkalkylator https://www.ndr.nu/IFrameRisk/

www.dtu.ox.ac.uk/riskengine

Fördjupning

Användning av långverkande insulinanaloger
www.lakemedelsverket.se

Dagens diabetes www.dagensdiabetes.se

Diabeteshandboken www.diabeteshandboken.se

Kost vid diabetes www.socialstyrelsen.se

Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid Typ 2 diabetes, 2017
Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se

Mat vid diabetes www.1177.se

Nationella riktlinjer för diabetesvård Socialstyrelsen, 2017 www.socialstyrelsen.se

Nationella diabetesregistret: www.ndr.nu

Novo För vårdpersonal www.novonordisk. se

Senaste nytt inom diabetes, nyheter varje dag: Svenskt Diabetologiskt nätverk www.diabetolognytt.se/

www.fyss.se

Patientinformation:

www.doktorn.com

Svenska diabetesförbundet: www.diabetes.se

Aktuella Mediciner

Orlistat: K Beacita. K Orlistat. K Xenical.

 

 

Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK