Reflux, GERD

Definition

• Refluxbesvär: Reflux av saltsyra och annat maginnehåll från magsäck till matstrupen
• GERD (Gastro-Esofagal Reflux-Disease) när refluxbesvären är återkommande (varje vecka) och påverkar livskvaliteten (GORD [Gastro-Oesofagal Reflux-Disease]). 

NERD (Non-Erosive Reflux Disease) står för refluxsjukdom med normalt skopifynd.

Orsak

Reflux av saltsyra och annat maginnehåll till matstrupen p.g.a. dålig ventilfunktion/tillslutning av den övre magmunnen. En av orsakerna till detta kan vara hiatusbråck. Stark ökning vid graviditet. Övriga riskfaktorer är bl.a. övervikt, rökning, ASA, hög alkoholkonsumtion, snus. Reflux kan även vara fysiologisk.

Symtom

Halsbränna framför allt vid framåtböjning och lyft samt efter måltid, sura uppstötningar, klump i halsen, bröstsmärta, sväljningsbesvär, laryngit, kronisk hosta-astmatiska besvär (ofta förvärrade nattetid).

Differentialdiagnoser

Peptiska ulcus, esofaguscancer, ischemisk hjärtsjukdom, gallvägssjukdom, främmande kropp, neuromuskulär sjukdom.

Utredning

Anamnestisk diagnos. Positiv effekt av provbehandling med protonpumpshämmare bekräftar diagnosen. 

Vid typisk anamnes utan varningssignaler kan protonpumpshämmare i 2 veckor med symtomfrihet vara lika känsligt diagnosinstrument för refluxsjukdom som en 24-timmars pH-mätning. 

Dock snabb utredning med gastroskopi om symtom debuterar eller förändras efter 45 års ålder liksom vid viktnedgång, anemi, GI-blödning, positiv F-Hb, sväljningsproblem/-smärta, upprepade kräkningar, palpabel resistens, ikterus, tidigare ulcussjukdom, hereditet för gastroesofagal cancer eller NSAID-användare. Även långvariga/svårbehandlade besvär ställer högre krav på utredning.

Esofagogastroduodenoskopi (OGD) med biopsi kan utesluta en del differentialdiagnoser samt verifiera ev hiatusbråck, refluxskador på esofagus såsom esofagit och peptiska stenoser liksom Barretts esofagus (omvandling av esofagus skivepitel till cylinderepitel p.g.a. långvarig reflux, vilket ger ökad risk för utveckling av esofaguscancer). 

Dålig korrelation mellan grad av symtom och skopifynd. Ev. 24-timmars pH-mätning (”the gold standard”) i nedre esofagus kan verifiera en patologisk reflux. Esofagustryckmätning görs i regel samtidigt men dessa två undersökningar görs framför allt preoperativt, vid misstanke om neuromuskulär störning eller vid oklar diagnos.

Eosinofil esofagit, ökad risk hos atopiker, bör övervägas vid uttalade sväljningsbesvär.
CT buk eller kontraströntgen vid stora komplicerade hiatusbråck.

Barretts esofagus innebär uppföljningsprogram med återkommande skopikontroller.

Behandling

Livsstilsförändringar är främsta behandlingen vid refluxsymtom. Dessa kan bestå i viktreduktion vid övervikt, motion, mer kostfibrer, små mål, undvika fet mat liksom, kaffe, alkohol och tobak, undvika sena måltider samt undvika mediciner med antikolinerg effekt. Sängens huvudända höjs 10–20 cm.

• Lätta refluxbesvär: Antacida eller alginat vb. och ev. till natten.
• Större refluxbesvär: Protonpumpshämmare. Om god effekt fortsätt 4 veckor i samma dos, efter det dostitrering till lägsta effektiva dos, alternativt byte till H2-blockare. Vid kvarstående symtom remitteras för skopi.
• Icke symtomgivande hiatusbråck behandlas inte.
• Reflux utan påvisade erosioner är intermittent terapi med protonpumpshämmare lika bra som kontinuerlig behandling.
• Lindrig till måttlig esofagit (skopidiagnos) behandlas under 4–8 veckor, 20–40 mg dagligen.
• Vid påvisad svårare esofagit eller Barrets esofagus krävs kontinuerlig behandling och uppföljning med gastroskopi. Det är en kronisk sjukdom. Kontinuerlig PPI-behandling lika bra som refluxkirurgi.

Operation (laparoskopisk fundoplicatio) kan vara ett alternativ till livslång medikamentell behandling. Indikationer för operation kan vara biverkningar av eller otillräcklig effekt av PPI eller stora hiatusbråck.

Helicobacter pylori-infektion framkallar inte reflux – därför ingen anledning att testa eller eradikera på den indikationen.

Fördjupning

Patientinformation: www.1177.se

Patientförening: Mag och tarmförbundet, www.magotarm.se

Aktuella Mediciner

Alginat: Lösn./Tuggtabl. Gaviscon*.

Antacida: Tuggtabl. Novaluzid*.

H2-blockerare: T. Pepcid

Protonpumpshämmare: K Esomeprazol. T Nexium. K Omeprazol.

* = ej rabattberättigat.