Obesitas och övervikt
Vårdnivå
Handläggs i första hand i primärvården. I vissa regioner finns särskilda mottagningar inom specialist- eller primärvård.
Definition
BMI (body mass index) = vikt i kg genom längden i meter i kvadrat (kg/m2).
- BMI ≥ 40,0 = obesitas grad III
- BMI 35–39,9 = obesitas grad II
- BMI 30,0–34,9 = obesitas grad I
- BMI 25,0–29,9 = övervikt
- BMI 18,5–24,9 = normalvikt
- BMI <18,5 = undervikt
Observera att dessa gränsvärden tagits fram baserat på befolkning med genetiskt ursprung från Europa. I andra befolkningsgrupper rekommenderas lägre gränsvärden för obesitas/övervikt med olika förslag till gränsvärden. Enligt exempelvis Asia-Pacific classification anges BMI 23-24,9 som övervikt och BMI >25 som obesitas.
Midjeomfång (cm): Män> 94, kvinnor > 80 ger ökad risk för obesitasrelaterade komplikationer. Män > 102, kvinnor > 88 cm ger påtagligt ökad risk. Midjeomfånget mäts i stående som omkretsen mitt emellan revbensbågen och höftbenskammen efter en normal utandning.
BMI är ett grovt mått som inte tar hänsyn till kroppens fördelning av fett kontra muskler.
Bakgrund
Obesitas är en konsekvens av ett energiintag som är större än energiförbrukningen. Genetiska faktorer i kombination med ohälsosamma levnadsvanor predisponerar för övervikt och obesitas. Sömnstörning, stress, annan sjuklighet kan vara bidragande faktorer. Läkemedel kan bidra till viktökning till exempel antidepressiva, neuroleptika, betablockare, insulin, antiepileptika, glukokortikoider. Prevalensen av övervikt och obesitas ökar fortfarande globalt. Enligt WHO (2025) anges att av vuxna över 18 års ålder lever 43% med övervikt och 16% med obesitas.
Obesitas är associerat med ökad sjuklighet och mortalitet. Bukfetma eller obesitas medför ökad risk för typ 2 diabetes, hjärtkärlsjukdom, stroke, hypertoni, artros, sömnapnésyndrom, astma, cancer, kronisk njursjukdom, leversteatos, gallstenssjukdom med mera.
Utredning
Kontrollera längd, vikt, BMI och midjemått.
Screena för kardiovaskulära riskfaktorer: blodtryck, lipidstatus, P-Glukos. Komplettera eventuellt med thyroideastatus och leverstatus.
Gör en bedömning avseende möjliga bakomliggande faktorer
- kostvanor – innehåll, måltidsfrekvens, tidpunkter
- läkemedel
- hypofys-hypotalamussjukdom, hypotyreos, Cushingsyndrom, hypogonadism, PCO-syndrom
Behandling
Diskutera och fastställ patientens önskan och mål vad gäller viktnedgång och patientens målvikt.
Vid övervikt med BMI 25-29,9 utan komplikationer rekommenderas i första hand viktstabilitet.
Målet med behandlingen är att förebygga eller motverka komplikationer till obesitas samt att förbättra livskvalitet. Även en viktnedgång på 5% anses meningsfull och har visats minska sjuklighet.
Behandlingen kan i princip delas upp i:
- Kostförändring
- Beteendemodifiering
- Läkemedel
- Obesitaskirurgi
Den initiala behandlingen bör omfatta en kombination av kostomläggning, fysisk aktivitet och beteendemodifiering.
Målsättning med beteendemodifiering är att modifiera och monitorera födointag och fysisk aktivitet samt att identifiera situationer och faktorer som triggar onödigt födointag.
Patientens medicinering bör utvärderas. Läkemedel som kan medföra viktökning bör om möjligt avslutas eller bytas ut.
Kost
Minskat energiintag är en förutsättning för viktnedgång.
Följsamheten till planerad kost är viktigare än precis vilken kostregim som väljs. Lyssna därför på patientens egen önskan om val av kost och identifiera gemensamt en plan för kost.
Exempel på olika kostalternativ:
- Balanserad lågenergikost med reducerat energiintag
- Bibehåll ett varierat och näringsriktigt energiintag, men minska energiintaget genom att minska portionsstorlek och välja bort onödig energi som söta drycker, alkohol, sötsaker.
- Måttligt kolhydratreducerad kost
- Minska energiintaget genom att minska intaget av både snabba kolhydrater som söta drycker, sötsaker, frukt samt även potatis, ris, pasta, bröd.
- Lågfettkost
- Minska energiintaget genom att minska totala intaget av fett. Välj lågfett-produkter, välj bort feta livsmedel och öka i stället intaget av frukt, grönsaker, fullkornsprodukter
Periodisk fasta eller tidsbegränsat födointag kan var ett alternativ till eller ett komplement till ovanstående.
- Periodisk fasta – välj vissa dagar i veckan eller varannan dag då energiintaget ska vara kraftigt reducerat. Övriga dagar äter man fritt.
- Tidsbegränsat födointag – Födointag blir ”tillåtet” under en begränsad del av dygnet, vanligen 8-10 timmar. Övrig tid ska man vara fastande.
Fysisk aktivitet
Fysik aktivitet enbart är inte en framgångsrik strategi för viktnedgång. Däremot är fysisk aktivitet ett bra komplement för att bevara muskelmassa vid viktnedgång och för att minska risk för viktökning.
Fysisk aktivitet motverkar förlust av muskelmassa vid viktnedgång. Målsättning bör vara aktivitet minst 30 minuter 5-7 dagar per vecka för att motverka viktökning. En kombination av konditionsträning och styrketräning rekommenderas. Den som inte är van vid fysisk aktivitet bör börja försiktigt och öka gradvis.
Om beteendeförändring inte leder till önskad viktnedgång bör läkemedelsbehandling eller bariatrisk kirurgi övervägas.
Läkemedel
Indikation: otillräcklig viktnedgång med hjälp av ändrade levnadsvanor i kombination med
- BMI > 30 eller
- BMI > 27 och viktrelaterad komorbiditet (t ex hypertoni, dyslipidemi, obstruktiv sömnapné, kardiovaskulär sjukdom, hyperglykemi)
Läkemedel för viktnedgång ingår inte i läkemedelsförmånen, utan måste bekostas av patienten själv. Undantag är orlistat som ingår i förmånen under vissa förutsättningar. Dessutom kan GLP-1-receptoragonister användas som en komponent i behandlingen vid typ 2 diabetes och man erhåller då som regel även positiv effekt på vikten.
Val av läkemedelspreparat baseras på önskad viktnedgång, eventuella kontraindikationer eller biverkningar samt kostnad.
GLP-1-baserad terapi:
För de flesta patienterna är GLP1-läkemedel förstahandsvalet. Patienten bör i förväg informeras om att långtidsbehandling som regel krävs. Man kan trappa upp gradvis till dos som ger önskvärd viktnedgång. Om läkemedelsbehandlingen avslutas är den förväntade effekten att vikten ökar igen.
Verkningsmekanism: påverkar i hypothalamus och ger ökad mättnadskänsla, dessutom långsammare magsäckstömning vilket ger ökad mättnadskänsla vid måltid.
Gastrointestinala biverkningar (illamående, kräkningar, diarre) är vanligt. Ofta kan detta hanteras med mindre portionsstorlek, långsammare födointag och tillfällig dosminskning eller långsammare dosökning.
Tirzepatid – Mounjaro (GLP-1- och GIP-receptoragonist). Startdos 2,5 mg sc varje vecka. Öka dos gradvis i steg om 2,5 mg med minst fyra veckors intervall till 5 – 7,5 – 10 (– 15) mg per vecka. Använd lägsta dos som ger önskad viktnedgång. Har i läkemedelsprövning SURMOUNT-1 visats minska vikt med i genomsnitt 15-20% (i placebogrupp blev viktnedgång 3%) under behandlingstid på 72 veckor.
Semaglutid – Wegovy (GLP-1 receptoragonist) Startdos 0,25 mg sc varje vecka. Öka dos gradvis med minst fyra veckors intervall till 0,5 – 1 – 1,7 – 2,4 mg per vecka. I studien STEP-1 blev genomsnittlig viktnedgång efter 68 veckor 14,9% (i placebogruppen blev viktnedgång 2,4%).
Liraglutid – Saxenda (GLP-1-receptoragonist). Startdos 0,6 mg sc dagligen. Dosen kan ökas varje vecka gradvis till måldos 3 mg per dag. Har i studier visats minska kroppsvikt ca 5,5 kg mer än placebo.
Orlistat:
Minskar upptaget av fett från tarmen och ökar därför exkretion av fett i feces. Gastrointestinala biverkningar är vanliga. Reducerat intag av fett i kosten rekommenderas. Dos 120 mg x3 i samband med måltid.
Bupropion/naltrexon – Mysimba:
Verkningsmekanism är inte helt klarlagd. Läkemedlets två komponenter påverkar framför allt i hypothalamus och i mesolimbiska dopaminerga belöningssystemet.
Per oral behandling. Förväntad viktnedgång 4-5% jämfört med placebo. Ett flertal kontraindikationer finns bl a epilepsi eller tidigare krampanfall, känd CNS-tumör, okontrollerad hypertoni, bipolär sjukdom, behandling med opioider. Särskild försiktighet vid känd ischemisk hjärtsjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom. Sömnighet och episoder av medvetslöshet har rapporterats. Rekommenderas därför försiktighet vid bilkörning och motsvarande. Särskild checklista finns och ska användas. Denna finns tillgänglig via Fass. Ska inte användas vid graviditet eller amning. Behandlingen ska avbrytas om viktnedgång på minst 5 % inte uppnåtts efter 16 veckor. Det föreligger osäkerhet angående kardiovaskulär säkerhet vid långtidsbehandling, längre än 12 månader. Därför krävs årlig bedömning avseende patientens kardiovaskulära risk samt att viktminskning på minst 5% av ursprungsvikt bibehållits.
Fentermin/Topiramat – Qsiva:
Exakt verkningsmekansim är oklar, men läkemedlet verkar aptithämmande företrädesvis genom påverkan i hypotalmus.
Per oral behandling. Börja med låg dos och trappa upp enligt Fass. Om patienten inte gått ned 5% efter 12 veckors behandling på högsta dos ska behandlingen avslutas. Det finns risk för krampanfall vid plötslig utsättning. Därför rekommenderas att patienten tar en dos varannan dag under minst en vecka innan behandlingen avslutas. Läkemedlet är kontraindicerat vid graviditet. Man bör därför i första hand välja annan behandling för fertila kvinnor.
Obesitaskirurgi
Indikation för obesitaskirurgi finns vid BMI > 35, men rutiner varierar i olika delar av landet. Vissa regioner kräver BMI > 40 eller BMI > 35 i kombination med diabetes eller andra obesitas-komplikationer.
Kontraindikation: Svår lungsjukdom, nyligen genomgången eller kronisk svår hjärtsjukdom, alkoholism och/eller tablettmissbruk, svår psykiatrisk sjukdom.
Den metod som används i Sverige är framför allt gastric bypass. Förväntad viktnedgång är ca 30% med denna metod. Som regel ses förbättrad glukoskontroll eller till och med remission vid etablerad diabetes mellitus typ 2. Svenska SOS-studien visade att operation medför förbättrad prognos både vad gäller obesitasrelaterat morbiditet och total mortalitet.
Fördjupning
”Fetma. Från gen till samhällspåverkan” Studentlitteratur 2007.
Nationella riktlinjer för vård vid obesitas Socialstyrelsen
Mat vid fetma – SBU 2013
Svensk förening för obesitas och metabol kirurgi (SFOK)
Viktminskningsbehandling med lågenergipulver.
Aktuella Mediciner
Orlistat: Orlistat. Xenical. Beacita.
Bupropion/naltrexon: T Mysimba.
Liraglutid: Inj. Saxenda.
Semaglutid: Inj. Wegovy.
Tirzepatid: Inj. Mounjaro.
Fentermin/topiramat: Qsiva