Obstipation, förstoppning hos barn
Bakgrund
Förstoppning är vanligt förekommande hos barn, ca 10 procent drabbas. Tidigt insatt behandling som kombinerar pedagogiska insatser, icke-farmakologiska åtgärder och farmakologisk behandling är gynnsamt.
Definition
Förstoppning, eller obstipation, innebär fördröjd avföringstömning. Avföringsfrekvens kan skilja sig mellan individer. Helammade barn kan ha defekation mer sällan än varannan vecka utan att det är förstoppat. Barn som börjat äta mat behöver tätare defekationer (ofta varje till varannan dag).
Förstoppning är förknippat med glesa och stora tarmtömningar där avföringen blir hård och defekationerna smärtsamma. Förstoppning kan även föreligga med tätare ofullständiga tarmtömningar.
Orsak
Organisk förstoppning förekommer vid flera somatiska sjukdomar. Ofta finns andra symtom som dominerar bilden, men vid t.ex. celiaki kan förstoppning vara det mest påtagliga. Hos 95 procent av alla barn och ungdomar är orsaken till förstoppning funktionell. Livsstilsfaktorer (t.ex. diet och för lite fysisk aktivitet) samt ogynnsamma toalettvanor är vanliga orsaker till förstoppning.
Typiska åldrar för förstoppnings debut är vid matintroduktion, då barnet slutar med blöja samt vid förskole- och skolstart. Hos äldre barn kan undvikande att gå på skoltoaletterna orsaka förstoppningsproblem. Det finns samsjuklighet mellan funktionell förstoppning och neuropsykiatrisk problematik, fetma samt ätstörningar.
Symtom
Glesa tarmtömningar, mycket avföring och hård ibland smärtsam avföring är typiskt vid förstoppning. Symtomen kan också vara diffusa t.ex. buksmärtor, värk i samband med måltider, minskad aptit, illamående, kräkningar, irritabilitet och flatulens. Ibland bekräftas diagnosen framför allt av att barnet mår bättre efter behandling. Urinvägsbesvär som inkontinens eller täta urinvägsinfektioner kan bero på förstoppning.
En viktig faktor vid förstoppning hos barn är att det ofta uppkommer en ”ond cirkel” med motstånd mot tarmtömningsreflexen, d.v.s. att barnet medvetet eller omedvetet håller sig, vilket underhåller förstoppningen. Barnet kan bli avföringsinkontinent med större volymer (enkopres) eller mindre ”kladdar” (soiling). Tänk på förstoppningsdiarré, sekretorisk retning av fekalom.
Differentialdiagnoser
Hypotyreos, celiaki, komjölksproteinallergi, medfödda missbildningar (t.ex. Mb Hirschprung), neurologiska sjukdomar (t.ex. fjättrad ryggmärg), Mb Crohn, cystisk fibros, spädbarnsdyschezi, hyperkalcemi, hypokalemi, läkemedel (tex opiater, järn), depression, sexuella övergrepp.
Anamnes
Frekvens och avföringskonsistens (Bristol). Förekomst av blod. Toalettvanor. Avföringsinkontinens. Debutålder. Mekoniumavgång. Hereditet (celiaki, hypotyreos, Hirschprung). Psykomotorisk utveckling, kost, fysisk aktivitet och nyligen ändrade rutiner/ händelser. Andra symtom som talar för neurologisk, endokrin eller metabol sjukdom. Viktigt att uppmärksamma ”röda flaggor” som kan tala för somatisk orsak och behov av vidare remittering.
Status
Tillväxtbedömning samt fullständig kroppsundersökning. Bukstatus är oftast normalt. Kan ömma över vänster kolon. Inspektion av anus och ryggslut. Palpation kan övervägas i undantagsfall (bedöm reflex, faeces i ampullen). Uppmärksamma tecken till neurologisk sjukdom.
Utredning
Transglutaminas bör kontrolleras på barn > 1 år med förstoppningsbesvär > 3 mån. BÖS kan göras vid misstanke om fekalom men rekommenderas inte som en del av utredningen vid förstoppning. Vidare utredning via barnläkare vid alarmerande symtom, misstanke om bakomliggande organisk sjukdom eller otillräckligt svar på behandling.
Behandling
Alla: Informera om mekanismer bakom förstoppning, uppkomst av underhållande ”ond cirkel” vid undvikande av tarmtömning och ge allmänna råd om kost- och toalettvanor. Rekommendera försök till regelbunden tarmtömning samma tid på dagen, gärna direkt efter måltid för att utnyttja den gastrokoliska reflexen. Bra sittställning med stöd för fötterna är viktigt att understryka, framför allt för mindre barn som sitter på toalett.
Vid lättare förstoppningsbesvär där dessa råd inte räcker rekommenderas farmakologisk behandling. Laktulos rekommenderas som förstahandsval till barn < 6 månader. Barn äldre än 6 månader rekommenderas makrogolpreparat i första hand.
Dosen bör anpassas till behandlingssvar. Avföringen bör vara mjuk, daglig och smärtfri. Underhållsdos makrogolpreparat är 0.2-0.8 g/kg/dag. Ofta krävs högre dos vid behandlingsstart. Vid måttlig till svår nyupptäckt förstoppning, högre grad av besvär, bakslag vid pågående behandling samt vid fekalom ordineras initialt tömningsbehandling vilket innebär högre doser av makrogolpreparat (1-1.5 g/kg/dag i 1-6 dagar) samt tillägg av klysma rektalt (Klyx eller Resulax). I primärvård används i första hand doser enligt FASS. Uppföljning och utvärdering är viktig. Vid otillräckligt svar efter adekvat behandling i 3 månader bör bedömning på högre vårdnivå göras.
Behandling bör fortsätta en lång period efter symtomfrihet för att tarmen ska kunna återfå sin funktion. Behandla under minst 3 månader med uppfyllda behandlingsmål, längre beroende på duration samt grad av besvär. Ompröva behandlingsbehov och utvärdera följsamhet var 3-4:e månad. Informera barn/ ungdom/ förälder om vikten av att ge behandling med tillräckligt hög dos under tillräckligt lång tid.
Vid akut förstoppning ges rektalt smörjande laxantium.
Helammade barn som har avföringsbesvär, barn där organisk orsak till förstoppning misstänks samt barn som inte svarar på behandling ska remitteras till specialist i barnmedicin.
Fördjupning
Nationellt vårdprogram – Funktionell förstoppning hos barn och ungdomar 2025. Tillgängligt via Svenska Barnläkarföreningen
https://gastro.barnlakarforeningen.se/vardprogram-2/
Förstoppning hos barn – 1177 för vårdpersonal
Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2014
Management of functional constipation in children and adults. Vriesman et al. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2020.
Aktuella Läkemedel
Laktulos: Oral lösn Laktulos, Duphalac
Laktitol: Pulver till oral lösn Importal Ex-Lax (från 1 år)
Makrogol + elektrolyter: Pulver till oral lösn Laxido Jr (1-11 år), Movicol Jr (1–11 år), Lacrofarm Jr (1-11 år); Laxido, Movicol, Lacrofarm ( ≥ 12 år)
Makrogol: Pulver till oral lösn Forlax Jr (godkänt från 6 mån ålder)
Klysma Sorbitol: Rektal lösn Resulax.
Klysma Dokusatnatrium+Sorbitol: Rektal lösn Klyx (fr 6mån)
Receptfria produkter:
Bulkmedel (Karayagummi, Ispaghula): Granulat Inolaxol, Vi-Siblin
Supp. Glycelax kids
Skräddarsytt nyhetsbrev 
Säker och snabb ingång till medlemssidorna 