Definition
Fördröjd avföringstömning. Avföringsfrekvens kan skilja sig mellan individer. Helammade barn kan ha defekation mer sällan än varannan vecka utan att det är förstoppat. Barn som börjat äta mat behöver tätare defekationer (ofta varje till varannan dag). Förstoppning är förknippat med glesa och stora tarmtömningar där avföringen blir hård och defekationerna smärtsamma. Förstoppning kan även föreligga med tätare ofullständiga tarmtömningar.
Orsak
Organisk förstoppning förekommer vid flera somatiska sjukdomar. Ofta finns andra symtom som dominerar bilden, men vid tex celiaki kan förstoppning vara det mest påtagliga.
Funktionell förstoppning är mycket vanligt hos barn och ungdomar. Kostfaktorer (brist på fibrer och vätska), för lite fysisk aktivitet och ogynnsamma toalettvanor är vanliga orsaker.
Typiska åldrar för förstoppnings debut är då barnet slutar med blöja. Hos äldre barn kan undvikande att gå på skoltoaletterna orsaka förstoppningsproblem. Debut vid matintroduktion förekommer också men kan vid ihållande besvär tala för association med födoämne (komjölksproteinallergi).
Symtom
Kan vara diffusa, ibland bekräftas diagnosen ffa av att barnet mår bättre efter behandling. Buksmärtor, ev. värk i samband med måltider, minskad aptit, illamående, kräkningar, irritabilitet, flatulens. Urinvägsbesvär som inkontinens eller täta urinvägsinfektioner kan bero på förstoppning. Glesa tarmtömningar, mycket avföring, hård smärtsam avföring, ond cirkel med medvetet eller omedvetet motstånd mot tarmtömningsreflexen vilket underhåller förstoppningen. Barnet kan bli avföringsinkontinent med större volymer (enkopres) eller mindre ”kladdar” (soiling). Tänk på förstoppningsdiarré, sekretorisk retning av fekalom.
Differentialdiagnoser
Hypotyreos, celiaki, komjölksproteinallergi, medfödda missbildningar, Crohn (ffa hos ungdomar med stora analfissurer).
Utredning
Transglutaminas. BÖS görs ffa vid misstanke om fekalom men kan i vissa fall användas för att stärka diagnosmisstanken.
Anamnes
Frekvens, avföringskonsistens (Bristol). Avföringsinkontinens. Debutålder. Mekoniumavgång. Psykomotorisk utveckling. Andra symtom som talar för neurologisk, endokrin eller metabol sjukdom.
Status
Tillväxt. Buk: Oftast normal. Kan ömma över vänster kolon. Per rektum: Inspektion. Palp (fissur, reflex, faeces i ampullen). Inspektion även av ryggslut. Tecken till neurologisk sjukdom.
Behandling
Alla: Allmänna råd om kost- och toalettvanor. Regelbunden tarmtömning samma tid på dagen. Gärna direkt efter måltid för att utnyttja den gastrokoliska reflexen. Bra sittställning med stöd för fötterna viktigt att understryka, ffa för mindre barn som sitter på toalett.
Vid lättare förstoppningsbesvär där dessa råd inte räcker rekommenderas farmakologisk behandling. Laktulos kan rekommenderas till spädbarn. Äldre barn rekommenderas makrogolpreparat i första hand.
Alla barn med måttliga/ svåra förstoppningsbesvär rekommenderas makrogolpreparat. Dosen bör anpassas till behandlingssvar. Ofta krävs underhållsdoser kring 0,5-1 g/kg/dag och högre dos vid behandlingsstart. Avföringen bör vara daglig och enligt Bristolskalan 3-4. Normalt ges inte högre doser än fyra påsar per dag utom vid fekalombehandling. Behandling bör fortsätta en lång period efter symtomfrihet för att tarmen ska kunna återfå sin funktion. Vanligen minst 6 månaders behandling. Ompröva behandlingsbehov var 3-4e månad. Skolbarn med besvär av flatulens kan även rekommenderas karayagummi (Inolaxol).
Vid akut förstoppning ges klysma. I första hand rekommenderas sorbitol. Tarmirriterande laxantium bör endast användas mycket kortvarigt.
Helammade barn <1år som har avföringsbesvär, barn där organisk orsak till förstoppning misstänks samt barn som inte svarar på behandling ska remitteras till specialist i barnmedicin.
Fördjupning
Rikshandboken Barnhälsovård. http://www.rikshandboken-bhv.se
Förstoppning hos barn. Viss Vårdprogram – SLL. http://www.viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Barn-och-ungdomar/Forstoppning-hos-barn/
Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2014
Aktuella Läkemedel
Laktulos: Oral lösn Laktulos
Makrogol + elektrolyter: Pulver till oral lösn Laxido Jr, Movicol Jr (2–11 år); Laxido, Movicol (≥12 år)
Makrogol: Pulver till oral lösn Forlax Jr (godkänt från 6 mån ålder)
Karayagummi: Granulat/ oralt pulver Inolaxol
Klysma Sorbitol: Rektal lösn Klyx, Resulax.