Obstipation hos barn. Förstoppning hos barn.

Definition

Fördröjd avföringstömning. Avföringsfrekvens kan skilja sig mellan individer. Helammade barn kan ha defekation mer sällan än varannan vecka utan att det är förstoppat. Barn som börjat äta mat behöver tätare defekationer (ofta varje till varannan dag). Förstoppning är förknippat med glesa och stora tarmtömningar där avföringen blir hård och defekationerna smärtsamma. Förstoppning kan även föreligga med tätare ofullständiga tarmtömningar.

Orsak

Organisk förstoppning förekommer vid flera somatiska sjukdomar. Ofta finns andra symtom som dominerar bilden, men vid tex celiaki kan förstoppning vara det mest påtagliga. Hos 95% av alla barn och ungdomar är orsaken till förstoppning funktionell. Livsstilsfaktorer (tex diet och för lite fysisk aktivitet) samt ogynnsamma toalettvanor är vanliga orsaker till förstoppning.

Typiska åldrar för förstoppnings debut är vid matintroduktion, då barnet slutar med blöja samt vid förskole- och skolstart. Hos äldre barn kan undvikande att gå på skoltoaletterna orsaka förstoppningsproblem. Det finns samsjuklighet mellan funktionell förstoppning och neuropsykiatrisk problematik, fetma samt ätstörningar.

Symtom

Glesa tarmtömningar, mycket avföring och hård smärtsam avföring är typiskt vid förstoppning. Symtomen kan också vara diffusa tex buksmärtor, värk i samband med måltider, minskad aptit, illamående, kräkningar, irritabilitet och flatulens. Ibland bekräftas diagnosen ffa av att barnet mår bättre efter behandling. Urinvägsbesvär som inkontinens eller täta urinvägsinfektioner kan bero på förstoppning. Barnet kan bli avföringsinkontinent med större volymer (enkopres) eller mindre ”kladdar” (soiling). Tänk på förstoppningsdiarré, sekretorisk retning av fekalom.

En viktig faktor vid förstoppning hos barn är att det ofta uppkommer en ”ond cirkel” med motstånd mot tarmtömningsreflexen, dvs att barnet medvetet eller omedvetet håller sig, vilket underhåller förstoppningen. Barnet kan bli avföringsinkontinent med större volymer (enkopres) eller mindre ”kladdar” (soiling). Tänk på förstoppningsdiarré, sekretorisk retning av fekalom.

Differentialdiagnoser

Hypotyreos, celiaki, komjölksproteinallergi, medfödda missbildningar (tex Mb Hirschprung), neurologiska sjukdomar (tex fjättrad ryggmärg), Mb Crohn, cystisk fibros, spädbarnsdyschezi, hyperkalcemi, hypokalemi, läkemedel (tex opiater, järn), depression, sexuella övergrepp.

Utredning

Transglutaminas. BÖS kan göras vid misstanke om fekalom men rekommenderas inte som en del av utredningen vid förstoppning.

Anamnes

Frekvens och avföringskonsistens (Bristol). Förekomst av blod. Avföringsinkontinens. Debutålder. Mekoniumavgång. Hereditet (celiaki, hypotyreos, Hirschprung). Psykomotorisk utveckling. Andra symtom som talar för neurologisk, endokrin eller metabol sjukdom. Viktigt att uppmärksamma ”röda flaggor” som kan tala för somatisk orsak och behov av vidare remittering.

Status

Tillväxtbedömning samt fullständig kroppsundersökning. Bukstatus är oftast normalt. Kan ömma över vänster kolon. Inspektion av anus och ryggslut. Palpation kan övervägas i vissa fall (bedöm reflex, faeces i ampullen). Uppmärksamma tecken till neurologisk sjukdom.

Behandling

Alla: Informera om mekanismer bakom förstoppning, uppkomst av underhållande ”ond cirkel” vid undvikande av tarmtömning och ge allmänna råd om kost- och toalettvanor. Rekommendera försök till regelbunden tarmtömning samma tid på dagen, gärna direkt efter måltid för att utnyttja den gastrokoliska reflexen. Bra sittställning med stöd för fötterna är viktigt att understryka, ffa för mindre barn som sitter på toalett.

Vid lättare förstoppningsbesvär där dessa råd inte räcker rekommenderas farmakologisk behandling. Laktulos rekommenderas till barn <6 månader. Barn äldre än 6 månader rekommenderas makrogolpreparat i första hand. Dosen bör anpassas till behandlingssvar. Avföringen bör vara daglig och enligt Bristolskalan 3-4. Ofta krävs underhållsdoser kring 0.5-0.8 g/kg/dag och högre dos vid behandlingsstart. I primärvård används i första hand doser enligt FASS. Behandling bör fortsätta en lång period efter symtomfrihet för att tarmen ska kunna återfå sin funktion, Minst 3 månader, vanligen längre. Ompröva behandlingsbehov och utvärdera följsamhet var 3-4e månad. Informera barn/ ungdom/ förälder om vikten av att ge behandling med tillräckligt hög dos under tillräckligt lång tid. Vid akut förstoppning ges rektalt smörjande laxantium. Helammade barn som har avföringsbesvär, barn där organisk orsak till förstoppning misstänks samt barn som inte svarar på behandling ska remitteras till specialist i barnmedicin.

Fördjupning

Funktionell obstipation hos barn och ungdomar (Regionalt vårdprogram 2021, Region Stockholm), Tillgängligt via Svenska Barnläkarföreningen
https://gastro.barnlakarforeningen.se/vardprogram-2/

Förstoppning hos barn. Viss Vårdprogram – SLL.

Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2014

Management of functional constipation in children and adults. Vriesman et al. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2020.

Aktuella Läkemedel

Laktulos: Oral lösn Laktulos, Duphalac

Makrogol + elektrolyter: Pulver till oral lösn Laxido Jr (1-11 år), Movicol Jr (2­–11 år), Lacrofarm Jr (2-11 år); Laxido, Movicol, Lacrofarm (≥12 år)

Makrogol: Pulver till oral lösn Forlax Jr (godkänt från 6 mån ålder)

Karayagummi: Granulat/ oralt pulver Inolaxol

Klysma Sorbitol: Rektal lösn Klyx, Resulax.