Salpingit, cervicit och pelvic inflammatory disease, PID

Definition

Pelvic inflammatory disease, PID, är en uppåtstigande infektion och inflammation i de övre kvinnliga genitalorganen. Infektionen kan omfatta endometriet, äggledarna, ovarierna och peritoneum i lilla bäckenet.

Salpingit, det vill säga inflammation i en eller båda äggledarna, är en form av PID. Till sjukdomsspektrumet hör även endometrit, ooforit, tuboovarialabscess och bäckenperitonit.

Cervicit är en infektion eller inflammation i livmoderhalsen. Cervicit kan föregå en uppåtstigande infektion men är inte i sig detsamma som PID.

Endometrit efter förlossning, missfall, abort eller intrauterint ingrepp har delvis annan bakteriologi och handläggning än sexuellt överförd PID och behandlas separat i egen behandlingsöversikt

Orsak

PID orsakas vanligen av en uppåtstigande infektion från vagina och cervix. Infektionen är ofta polymikrobiell.

Sexuellt överförda bakterier som kan orsaka PID är framför allt:

• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• Mycoplasma genitalium.

Även anaeroba bakterier och andra bakterier från vaginalfloran kan medverka. Negativa prover för klamydia och gonorré utesluter därför inte PID.

Infektion kan även uppstå i samband med:

• förlossning och puerperium
• missfall eller abort
• spiralinsättning
• hysteroskopi, endometriebiopsi eller andra intrauterina ingrepp.

Risken i samband med spiral är främst kopplad till en eventuell infektion vid eller kort efter insättningen, inte till långvarig spiralanvändning i sig.

Riskfaktorer är oskyddat samlag, ny eller flera sexuella partner, tidigare sexuellt överförd infektion samt tidigare PID

Symtom

Symtombilden varierar från lindriga och ospecifika besvär till uttalad infektion med allmänpåverkan. PID kan förekomma utan feber och med normalt eller endast lätt förhöjt CRP.

Vanliga symtom är:

• smärta nedtill i buken, ofta bilateralt
• nytillkommen eller förändrad vaginal flytning
• illaluktande, missfärgad eller blodtillblandad flytning
• mellanblödning eller kontaktblödning
• smärta vid samlag
• feber eller sjukdomskänsla
• miktionssveda
• illamående och kräkningar vid mer uttalad sjukdom.

Vid gonorré kan flytningen vara mukopurulent. Vid lindrig PID kan buksmärta, flytning eller blödningsrubbning vara de enda symtomen.

Status

Bedöm:

• allmäntillstånd
• temperatur
• puls
• blodtryck
• andningsfrekvens och saturation vid allmänpåverkan
• bukstatus inklusive palpationsömhet, muskelförsvar och resistenser.

Gynekologisk undersökning bör omfatta spekulumundersökning och bimanuell palpation.

Fynd som talar för PID är:

• ruckömhet över cervix
• ömhet över uterus
• adnexömhet, ofta bilateralt
• patologisk flytning
• lättblödande cervix vid samtidig cervicit.

Diagnosen kräver inte att samtliga fynd föreligger. Frånvaro av feber eller tydliga laboratorieavvikelser utesluter inte PID.

Utredning

Diagnostik

Diagnosen är i första hand klinisk. Tröskeln för att ställa diagnosen och inleda behandling bör vara låg eftersom fördröjd behandling ökar risken för tubarskada, infertilitet och extrauterin graviditet.

Anamnes

Efterfråga:

• symtomens debut och förlopp
• flytning och blödningsrubbning
• feber och allmänsymtom
• senaste menstruation
• möjlighet till graviditet
• sexualanamnes
• tidigare STI och PID
• preventivmedel och tidpunkt för eventuell spiralinsättning
• graviditet, förlossning, abort, missfall eller intrauterint ingrepp
• tidigare gynekologisk kirurgi.

Provtagning

Överväg:

• graviditetstest, U-hCG
• NAAT för klamydia och gonorré
• prov från vagina samt urin enligt lokal laboratorierutin
• prov från svalg och rektum beroende på sexualanamnes
• gonorréodling före antibiotikabehandling vid klinisk misstanke eller positivt NAAT
• prov för Mycoplasma genitalium vid kvarstående symtom, negativa klamydia- och gonorréprov, behandlingssvikt eller särskild klinisk misstanke
• CRP och blodstatus
• urinprov och urinodling vid misstanke om urinvägsinfektion
• HIV- och syfilisprov efter individuell riskbedömning
• blododling vid hög feber, frossa, sepsismisstanke eller uttalad allmänpåverkan.

Vid kliniskt misstänkt gonorré ska odling för resistensbestämning tas innan antibiotika ges. Behandling och smittspårning bör ske på eller i samråd med enhet med venereologisk kompetens.

Bilddiagnostik

Transvaginalt ultraljud görs vid:

• misstanke om tuboovarialabscess
• uttalade eller ensidiga symtom
• palpabel resistens
• diagnostisk osäkerhet
• utebliven förbättring av behandling
• misstänkt ovarialtorsion, cystkomplikation eller extrauterin graviditet.

Normalt ultraljud utesluter inte okomplicerad PID.

DT buk kan behövas när gastrointestinal eller annan kirurgisk differentialdiagnos övervägs.

Laparoskopi kan i undantagsfall användas vid fortsatt diagnostisk osäkerhet eller för dränage och behandling av en abscess.

Differentialdiagnoser:

Extrauterin graviditet, endometrios, dysmenorré, ovarialtorsion, cystruptur, hemorragisk cysta, appendicit, UVI eller pyelonefrit, divertikulit, gastroenterit, myomnekros, tuboovarialabscess, endometrit efter förlossning, abort, missfall eller ingrepp, cervicit utan uppåtstigande infektion

Behandling

Allmänt

Antibiotikabehandling ska inledas frikostigt vid klinisk misstanke om PID. Behandlingen bör inte fördröjas i väntan på provsvar hos en patient med tydlig klinisk bild.

Antibiotikaval anpassas efter:

• sjukdomens svårighetsgrad
• graviditet
• allergi
• misstänkt eller påvisat agens
• resistensbestämning
• lokal eller regional Strama-rekommendation.

Okomplicerad PID eller salpingit i öppenvård

Vid salpingit rekommenderar Folkhälsomyndigheten:

Doxycyklin 100 mg × 2 peroralt i 10 dagar

i kombination med:

Metronidazol 400 mg × 2 peroralt i 10 dagar.

Regionala rekommendationer kan ange annan doseringsfrekvens, exempelvis doxycyklin 200 mg × 1 och metronidazol 400 mg × 3. Följ i första hand den aktuella regionala antibiotikarekommendationen.

Patienten bör informeras om att fullfölja behandlingen även om symtomen snabbt förbättras.

Smärtlindring kan ges med paracetamol och vid behov NSAID, om kontraindikation saknas.

Vid misstänkt eller verifierad gonorré

Ta gonorréodling för resistensbestämning innan behandling påbörjas.

Kontakta venereologisk mottagning eller annan enhet med STI-kompetens för val av antibiotika, uppföljning, kontrollprov och smittspårning.

Den vanliga kombinationen doxycyklin och metronidazol ger inte tillräckligt säker behandling mot gonorré.

Vid påvisad Mycoplasma genitalium

Behandling bör styras av resistensanalys och aktuella regionala STI-rekommendationer.

Makrolidresistens är vanlig. Azitromycin som engångsdos ska inte användas på grund av risken för resistensutveckling.

Vid misstänkt resistens, behandlingssvikt, komplicerad infektion eller behov av behandling med moxifloxacin rekommenderas kontakt med STI-mottagning eller venereolog. (Folkhälsomyndigheten)

Sex och smittskydd

Patienten bör avstå från samlag tills:

• behandlingen har avslutats
• symtomen har försvunnit
• partner har provtagits och vid behov behandlats.

Klamydia och gonorré omfattas av smittskyddslagen. Vid verifierad infektion ska patienten få förhållningsregler och smittspårning genomföras. Partner handläggs enligt rekommendationerna för det påvisade eller misstänkta agenset.

Mycoplasma genitalium omfattas inte av smittskyddslagen.

Spiral

En spiral behöver normalt inte avlägsnas omedelbart enbart på grund av PID. Antibiotikabehandling inleds och det kliniska svaret följs noggrant.

Uttag kan övervägas vid utebliven förbättring, på patientens önskemål eller efter gynekologisk bedömning. Om spiralen ska avlägsnas bör antibiotikabehandling ha inletts.

Graviditet

Misstänkt PID under graviditet ska bedömas akut inom specialiserad gynekologisk vård. Doxycyklinbaserad standardbehandling ska inte ordineras utan specialistbedömning.

Extrauterin graviditet måste alltid uteslutas hos en gravid patient med nedre buksmärta.

Vårdnivå

Primärvård eller öppenvård

Lindrig, okomplicerad PID kan utredas och behandlas i öppenvård om:

• patienten är opåverkad
• graviditet har uteslutits
• tuboovarialabscess eller kirurgisk akutdiagnos inte misstänks
• patienten kan ta peroral behandling
• säker uppföljning inom 48–72 timmar kan ordnas.

Akut gynekologisk bedömning

Akut bedömning inom specialiserad vård rekommenderas vid:

• graviditet
• uttalad allmänpåverkan
• sepsismisstanke
• hög feber eller frossa
• svår buksmärta
• muskelförsvar eller peritonitretning
• kräkningar eller oförmåga att ta peroral behandling
• misstänkt tuboovarialabscess
• palpabel resistens
• diagnostisk osäkerhet där extrauterin graviditet eller kirurgisk akutdiagnos inte kan uteslutas
• utebliven klinisk förbättring inom 48–72 timmar
• nedsatt immunförsvar
• bristande möjlighet till säker uppföljning.

Slutenvård

Slutenvård med intravenös antibiotikabehandling kan behövas vid allvarlig infektion, tuboovarialabscess, graviditet, sepsis, behandlingssvikt eller oförmåga att ta peroral behandling.

Vid tuboovarialabscess kan ultraljudslett eller kirurgiskt dränage behövas. (Janusinfo)

Uppföljning

Klinisk uppföljning bör ske inom 48–72 timmar.

Bedöm:

• buksmärta
• feber
• allmäntillstånd
• följsamhet till behandling
• palpationsömhet
• provsvar
• behov av justerad antibiotikabehandling.

CRP behöver inte rutinmässigt kontrolleras hos alla utan tas efter klinisk bedömning.

Vid utebliven tydlig förbättring ska diagnosen omprövas. Patienten bör bedömas akut av gynekolog med tanke på:

• tuboovarialabscess
• resistent eller obehandlat agens
• bristande följsamhet
• extrauterin graviditet
• appendicit, torsion eller annan akut bukdiagnos.

Kontrollprov efter klamydiabehandling behövs normalt inte hos icke-gravida, om korrekt behandling genomförts och reinfektion inte misstänks. Ny provtagning för klamydia kan rekommenderas efter cirka tre månader på grund av risken för reinfektion.

Uppföljning efter gonorré och Mycoplasma genitalium sker enligt särskilda STI-rekommendationer. (Folkhälsomyndigheten)

Komplikationer

PID kan orsaka:

• tuboovarialabscess
• bäckenperitonit
• sepsis
• ärrbildning och sammanväxningar i äggledarna
• nedsatt fertilitet eller infertilitet
• extrauterin graviditet
• kronisk bäckensmärta
• smärta vid samlag
• återkommande PID.

Risken för tubarskada ökar vid fördröjd behandling och vid upprepade infektionsepisoder.

Fördjupning

Läkemedelsboken.

STRAMA Empirisk antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus och SÄBO 2019/2020.

Janusmed

VISS. Gynekologiska infektioner

Patientinformation: www.doktorn.com

Aktuella Mediciner 

Doxycyklin: T Doxyferm.

Metronidazol: T Metronidazol.

Azitromycin: T Azitromax

Moxifloxacin: T Moxifloxacin