Ulcus

Definition

”Ulcus” står för sårbildning p.g.a. inre sjuklig orsak. Ulcus duodeni och ulcus ventriculi kallas av allmänheten ofta magsår.

Orsak

Ulcus duodeni: Helicobacter pylori (95 % av fallen). Ofta förhöjd syrasekretion, låg malignitetsrisk.

Ulcus ventriculi: Normal eller låg syrasekretion, ofta HP-bakterier (cirka 75 %). Medicinering med NSAID/ASA, steroider. Stressutlöst. Rökning. Magsår vanligare vid hög ålder. Ventrikelsåren kan vara av malign natur.

Symtom

• Epigastralgier, illamående, kräkningar, diarréer – ofta periodiska besvär, försämring vid psykisk påfrestning
• Smärtan är ofta måltidsrelaterad: Allt från matleda (fr.a. ventrikelsår) till lindring vid födointag (fr.a. duodenalsår). 
• NSAID- relaterade sår kan vara asymtomatiska tills blödning som melena eller hematemes plötsligt uppstår. 
• Ofta – men inte alltid palpömhet i epigastriet. 
• Ev. anemi. 
• Vid perforation kraftiga smärtor, chock- och peritonitbild.

Utredning

• Anamnes (inkl. bl.a. stress, ASA-/NSAID-bruk, alkohol, rökning).
• Hb samt ev f-Hb.
• HP-test – kan göras via UBT-andningstest men oftast antigentest via faeces. Patienten ska ha varit utan PPI i 1–2 veckor före prov. Kan också användas för uppföljning efter avslutad behandling (serologi i blod inte lika tillförlitligt – kräver också jämförande prov).

OBS: Alla patienter med nydebuterade besvär och över 45 års ålder och de som visar dåligt terapisvar, kräkning, sväljningsproblem, anemi, blödning eller viktnedgång är alarmsymtom som föranleder snabb utredning med gastroskopi.

• För resterande patienter trend mot minskad frekvens av gastroskopi där klinik på duodenalulcus leder till test för Hp.
  • Vid positivt Hp test eradikeringsbehandling. 
  • Vid god effekt av eradikering vid uppföljning samt klinisk kontroll av många anses detta tillräckligt (om inte anemi eller pos. F-Hb).

Differentialdiagnoser

• Cancer ventriculi: Ökar med högre ålder. Kontinuerlig smärta, ev. viktminskning, kort anamnes, ibland tysta sår. Px utförs alltid vid ventrikelulcus liksom kontrollgastroskopi. 
• Gastroesofageal reflux: Se separat avsnitt. 
• Dyspepsi: Se separat avsnitt. 
• Gallvägssjukdom: Se separat avsnitt. 

Övriga: Hjärtinfarkt, njurstensanfall, IBS, divertikulos/divertikulit, pankreatit, dissikerande aortaaneurysm, peritonit.

Behandling

Utsättande av NSAID och salicylika. Undvik kaffe, alkohol, tobak. Indikationer för HP-eradikering är påvisad HP-infektion liksom ulcussjukdom, histologiskt påvisad hypertrofisk corpusgastrit och det ovanliga MALT-lymfomet. HP-eradikering kan övervägas vid långvarig NSAID-behandling eftersom båda är riskfaktorer för uppkomst av ulcus. Enligt Nationell riktlinje testas och behandlas de som söker med dyspepsi oavsett om gastroskopi eller inte är aktuellt.

Vid positivt H-pyloritest eradikering enligt Nationell riktlinje. 

• Kombination av amoxicillin, esomeprazol och klaritromycin i kur på en vecka, 
• vid pc-allergi ges PPIx2, klaritromycin 500 mgx2 och metronidazol 400 mgx2 i en vecka. 

Om kontroll efter eradikering ta faecesprov tidigast 1 månad efter behandling. Kontroll via serologi 3–6 månader efter avslutad eradikering.

Duodenalulcus:

• Om HP-positiv, i princip alla: HP-eradikering. Ofta rekommenderas ytterligare minst en veckas behandling med protonpumpshämmare. 
• Om HP-negativ: Protonpumpshämmare i 2 veckor.

Ventrikelulcus

• Om HP-positiv HP-eradikering enligt ovan och fortsätta med protonpumpshämmare i sammanlagt 4 veckor. 
• Om HP-negativ: 4–8 veckors behandling med protonpumpshämmare, omeprazol 20–40 mg. Alltid kontrollgastroskopi med px.

Blödande sår

Alltid akutremiss till kirurgklinik för gastroskopi, parenteral nutrition och iv syrahämning och möjlighet till ev. kirurgiskt ingrepp.

Efter blödande ulcus; följ upp eradikeringen med noninvasiv HP-diagnostik: Faecesantigentestet tas 2–4 veckor efter eradikeringen (utandningstest är svårtillgängliga och serologin behöver såväl ett utgångsvärde som uppföljningsprov efter 6 och 12 månader). 

Vid recidiv efter eradikeringsförsök – ny gastroskopi med odling samt resistensbestämning av HP-bakterien (antibiotikaresistens?).

Profylax

Profylaktiskt kan man överväga protonpumpshämmare hos patient som tidigare haft ulcus vid pågående terapi med lågdos ASA eller NSAID. Övervägs även hos patient som behöver ASA eller NSAID-terapi och som inte haft ulcus men har riskfaktorer för detta (t.ex. äldre patient, samtidig kortisonterapi per oralt).

Risken för ulcus ökar med stigande ålder och även vid SSRI-terapi. Protonpumpshämmare tas till frukostmålet för bästa effekt. Vid långtidsbruk kan utsättningsbesvär förekomma – sätts ut successivt. Observans på hypomagnesemi och B12-brist. Även associerat med pneumoni, tarminfektion (Clostridium difficile) resp. frakturer.

Fördjupning

Nationella riktlinjer. www.svenskgastroenterologi.se

Patientförening: Mag och tarmförbundet, www.magotarm.se, tfn: 08-642 42 00.

Patientinformation: www.1177.se

Aktuella Mediciner

Amoxicillin: T Amoxicillin.

Antacida: Tuggtabl Novaluzid*.

Klaritromycin: T Clarithromycin. T Klacid.

Metronidazol: T Flagyl. T Metronidazol.

Protonpumpshämmare: K Esomeprazol. T Nexium. Omeprazol.

Sukralfat: Suspension/T Andapsin*.

* = ej rabattberättigat.