Praktisk Medicin 2016 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Diarré.

ICD-10: K52

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Se även avsnittet Diarré hos barn i kapitlet Barnens sjukdomar. 

Definition

Fler än tre lösa avföringar per dygn under tre veckor eller lös avföring under fyra veckor.

Orsaker

Tarminfektioner: Banal enterokolit med virus (rotavirus, calcivirus t ex Norwalk), enteriska adenovirus, astrovirus). Bakterier som E-coli enterit (EHEC [blodiga diarréer, ffa inhemsk smitta], ETEC [vanligaste orsaken till turistdiarré]), salmonella, shigella, yersinia [diarré, artrit, erythema nodosum, pseudoappendicit], campylobacter). Parasitsjukdomar som Giardia, cryptosporidium och amöbiasis.

Födo- eller läkemedelsutlöst: Direkt antibiotikabiverkan eller rubbad bakteriell balans orsakad av antibiotika (t ex clostridium difficile infektion naturligt förekommande bakterie som tillväxer när den naturliga bakteriebalansen rubbas via antibiotika [vanligaste orsakerna är klindamycin resp cefalosporin]; och via sitt toxin kan utlösa Pseudomembranös enterokolit), laxantia överdosering, NSAID, järnsubstitution, protonpumpshämmare, SSRI, antacida, digitalisintox, laktosintolerans, komjölksallergi, glutenintolerans, sorbitol (saft, läsk, tuggummi), lakrits, hög kaffekonsumtion, alkoholöverkonsumtion, koppar i dricksvattnet. Matförgiftning med toxin från staph.aureus, clostridium perfringens eller bacillus cereus.

Tarmsjukdomar: IBS, divertikulit, colonpolypos, celiaki, laktosintolerans, ulcerös kolit, Mb Crohn, mikroskopisk kolit, gallsyremalabsorption (oftast idiopatisk men uppträder vid sjukdom i terminala ileum, ffa vid Mb Crohn, ibland efter kolecystektomi), koloncancer, gastrokolisk fistel.

Komplikation efter operation: Vagotomi, ventrikelresektion, tarmresektion, kolecystektomi, strålbehandling.

Övrigt: Hypertyreos, diabetesneuropati, perniciosa, Mb Addison, malaria, kronisk pankreatit med exokrin pankreasinsufficiens. Brist på pankreasenzymer, toxic shock syndrome (feber, kräkning samt diarré), akyli (risk för bakteriell överväxt i tarmen), nedsatt immunförsvar (vid behandling med immunosupprimerande läkemedel), förstoppning/ fekalom, efter strålning.

Utredning

Diarré som varat mer än 4 veckor är utredningsfall liksom alla som varit utomlands eller är allmänpåverkade. Grundlig anamnes (resor senaste sex månaderna, viktnedgång/feber/blodtillblandning, tidigare mag- tarmbesvär, läkemedel). Utredning beroende på misstänkt orsak (infektion, inflammation, tumör eller funktonella). Rektoskopi. Aktuella lab- prover kan vara: Faeces-odling x 3, ffa om pat varit utomlands (ev komplettera med cystor och maskägg- dessa kan vara svårodlade; vid neg svar och fortsatt misstanke odla ytterligare 1-2 ggr ). Ev riktad odling mot EHEC (alltid vid blodig diarré). F-Hb x 3, Hb, SR, CRP, MCV, LPK, S-Fe, S-ferritin, S-albumin, CRP, P-glukos, tyreoideastatus, elstatus (intorkning?), kreatinin, B12/folsyra, transglutaminasantikroppar, P- amylas, laktosbelastning. Primär -ärftlig- laktosintolerans kan fångas in via genotypning av patient-DNA, baserad på PCR-teknik. (Prov i helblod, B-Laktostolerans DNA- diagnostik; begär ”DNA-MCM6-genotyp” eller ”Adult hypolaktasi- genotypning”). Man kan med detta test se om hereditet för laktosintolerans föreligger men ej om förvärvad intolerans finns.

Ev gallsyremalabsorption kan testas genom att ge 1 dospåse Questran eller Lestid före måltid i tre dagar. Om då diarréerna upphör är orsaken sannolikt just gallsyremalabsorption. Verifieras via återupptagsmätning av radioaktivt märkt gallsyra peroralt (Se-HCAT). Creon till måltider (två kapslar 25000 till huvudmåltider) kan provas för att diagnostisera/behandla en exokrin pankreasinsufficiens.

Koloskopi och ev CT buk kan komma i fråga vid utredning av oklar kronisk diarré. Detta hos gastroenterolog.

Fördjupning

www.folkhalsomyndigheten.se

Läkemedelsverkets Behandlingsrekommendation av infektiösa diarrésjukdomar.
www.lakemedelsverket.se

Patientinformation: Vårdguiden: www.1177.se
www. folkhalsomyndigheten.se

Aktuella mediciner

Ciprofloxacin: T Ciprofloxacin.

Erytromycin: Mixt/K Ery-Max.

Jästsvamp: K/ Susp Precosa.

Kolestyramin: Dospåse Questran.

Loperamid: T Loperamid.

Metronidazol: T Flagyl. T Metronidazol.

Trimetoprimsulfa: Mixt/T Bactrim. Mixt/T Eusaprim.

Vankomycin: K Vancocin. K Vancomycin.

Behandling

Kausal. Tänk alltid på malabsorption/maldigestion vid flytande diarréer. Vid mkt svår diarré + hög feber kan ciprofloxacin 0,5 g x 2 i 5 dagar komma i fråga- men överväg remiss sjukhus. Gör uppehåll med farmaka som kan påverka njurarna vid dehydrering; ex v ACE-/ARB- preparat, diuretika, NSAID + metformin med risken för laktoacidos.

Behandling av banal akut enterokolit: Se Egenvård nedan. Undvik fast föda dag 1. Rikligt med dryck (100 – 200 ml efter varje avföring): Balanserad socker-saltlösning (från apoteket eller blanda en halv tesked salt + sju teskedar druvsocker (alt strösocker) till 1 liter vatten), stoppande dryck såsom osockrad blåbärssaft, morotssoppa (morotspuré i barnburk späds), lingondricka, te. Övergång till normalkost inom något dygn. Belägg finns att svält och skonkost snarast fördröjer tillfrisknandet. Undvik dock mjölk, kaffe, alkohol och stekt mat första veckan. Aktivt kol har ingen visad effekt. Vid misstänkt diarré orsakad av Calici eller Rotavirus återgång till arbete eller förskola efter 48 timmars symtomfrihet.

Probiotika: Kulturer av laktobaciller och enterokocker som profylax samt vid behandling av diarré (Acidofilus, Bifidus- i livsmedelsbutiken- och kapslar med laktobaciller finns på apoteket/hälsokosten). Svag dokumentation.

Motorikhämmande medel: Loperamid (inte hos barn under 12 år) har stoppande effekt på diarréer samt en lindrande effekt på imperativa defekationsträngningar. Används inte vid bakteriella invasiva enterokoliter som shigella, salmonella, campylobacter eller vid clostridieinfektioner; max 16 mg/dygn.

Antibiotika: Grundregeln är återhållsamhet med antibiotika, de flesta bakteriella tarminfektionerna är i regel självläkande på cirka en vecka. Detta är ungefär den tid det tar att få fram ett par odlingssvar. Svår enterit hos riskpatient med blodiga, slemmiga diarréer och hög feber behandlas med antibiotika: Ciprofloxacin 500 x 2, ges under fem dagar vid akut turistdiarré, under tio dagar vid konstaterad smitta (ta odlingar före). Övriga behandlingar se nedan under respektive bakterie.

Vätskeersättning för vuxna: ½ tesked salt + 2 matskedar druvsocker (30 ml) + 1 liter vatten. Ev lite apelsinjuice.

Behandling av gallsaltsmalabsorption: Kolestyramin, god effekt. Ofta 1×1-2.

Profylaktisk antibiotikabehandling rekommenderas inte rutinmässigt. Riskgrupper kan ges antibiotika (ciprofloxacin) för tidig insättning vid diarré. Riskpatienter bör ha medicin med sig på resa. Som riskpatienter räknas bl a de med immunsuppression, måttlig-svår hjärt-lungsjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom, tidigare reaktiva artriter, insulinbehandlad diabetes och symtomgivande HIV-infektion.

Enligt smittskyddslagen anmälningspliktiga tarmpatogener: salmonella, campylobacter, yersinia, shigella, giardia lamblia, amöbainfektion, EHEC, botulism, vibroinfektion, kolera, cryptosporidium.

OBS! att anmälan enligt Smittskyddslagen skall göras senast dagen efter att man konstaterat sjukdomen.

Enterit innebär att man skall stanna hemma från arbete vid riskyrken som vid vård av småbarn, sjuka personer eller arbete med oförpackade livsmedel. Det kan innebära omplacering eller avstängning även under bärarskap av bakterien. Ta kontakt med lokal smittskyddsenhet, rekommendationerna skiljer sig åt.

För uppdatering inkl patientinformation rekommenderas: www.folkhalsomyndigheten.se, smittsamma sjukdomar

Synpunkter på riktad behandling: Amöba: (Entamoeba histolytica). Diagnos genom mikroskopi (”cystor – mask-ägg”). Fekal- oral smitta. Smitta ffa genom vatten, livsmedel, men också via förorenade händer.

Inkubationstid 1-4 veckor- men kan vara upp till månader. Akut form med blodiga och slemmiga diarréer, afrebil el subfebril, rel opåverkad pat Kronisk form med intermittenta besvär; meteorism, omväxlande hård/lös avföring, förstoppning. Inte ovanligt med asymtomatisk bärare. Risk för fulminant kolit. Såväl asymtomatisk bärare som de med symtom behandlas: metronidazol 2 tabl 400 mg (800 mg) x 3 i 10 dagar. Anmälningspliktig. Återgång till arbete resp förskola vid symtomfrihet.

Campylobacter: Fekal-oral smitta. Sprids via livsmedel (ffa kyckling), förorenat vatten, djur, skärbrädor. Dör vid upphettning till 70 grader, men inte vid djupfrysning. Inkubationstid 1-3 dygn (men upp till 10 dygn förekommer). Normalt självläkande inom 1 vecka, inte ovanligt med tenesmer och blodiga diarréer. I enstaka svåra fall kan erytromycin övervägas (500 mg x 3 i 7 dagar eller azitromycin 500 mg x 1 i 3 dgr, kinoloner har ingen effekt här). Loperamid undviks. Om inte riskyrke (mathantering – se Livsmedelslagen) tas inte kontrollodling rutinmässigt. Återgång till arbete/ förskola vid symtomfrihet. Anmälningspliktig.

Clostridium difficile: Diagnos via faecesprov och odling. Tänk på diagnosen vid kvarvarande diarré efter antibiotikabehandling (ffa cefalospringruppen, klindamycin, pc med utvidgat spektrum). Bakterien bildar sporer och har lätt att spridas ffa till äldre/sjuka. Lätt infektion får självläka, måttlig- svår metronidazolbehandling 400 mg x 3 i 10 dagar tillsammans med jästsvamp (Precosa) som ges i 28 dagar. Allmänpåverkad patient ges iv behandling. Vid terapisvikt/recidiv (tyvärr inte ovanligt) kontakt med infektionsläkare -behandling i regel med Vankomycin-kapslar 125 mg 1 x 4 i 10 dagar- sedan nedtrappning under flera veckor. Ev Metronidazol 0,4×3 i 10 dagar. I svåra fall har humant faeceslavemang med gott resultat använts för att återställa bakteriebalansen i tarmen. Loperamid undviks.

Cryptosporidium: Diagnos via mikroskopi och påvisande av cystor i avföring/förorenat vatten. Ingår inte i rutinutredningar- måste efterfrågas speciellt. Smitta från djur (ffa kalv och lamm) el människa. Inkubationstid 2-12 dagar. Vattentunna diarréer, magsmärtor, ev feber. Källan är parasiten i fekalier, kan spridas via förorenat vatten (ytvatten) eller hantering av mat. Ingen annan behandling än vätskeersättning efter diarréerna. God handhygien. Anmälningspliktig – ej kontrollprov. Återgång till arbete/ förskola vid symtomfrihet.

EHEC: (Enterohemorrhagisk E.coli ). I andra länder är beteckningen oftast VTEC (verotoxinproducerande R Coli) eller STEC (Shiga- toxinproducerande E Coli).

Denna form av E Coli bildar ett mycket potent toxin. Huvudsaklig smittreservoir är tarmen hos nötkreatur men även hos får, vildsvin, svin, måsar. Smittspridning bl a via bevattning av grönsaker med avföringssmittat vatten. Fekal- oral smitta via intag av kontaminerat livsmedel som köttfärs, grönsaker. Uppvärmning av köttfärs över 70 grader dödar bakterien. Infektionsdosen är låg (10-100 bakterier) varför även kontaktsmitta mellan person till person kan ske liksom från djur. Inkubationstid 2-4 dagar. Kardinalsymtomen är buksmärtor, blodig diarré samt ingen eller låg feber men bilden kan vara allt från asymtomatisk bärare till ett livshotande tillstånd med blodiga diarréer via ischemisk kolit och ett hemolytiskt- uremiskt syndrom (njurinsufficiens, hemolytisk anemi och trombocytopeni). Allvarligaste formerna drabbar framför allt barn och äldre. Antibiotika har ingen effekt. Får ej gå på förskola- 1 neg prov krävs för återgång liksom för återgång till riskyrke. Symtomfria långtidsbärare finns. Diagnos via odling, identifiering av E Coli- typ via PCR. Anmälningspliktig.

ETEC: (Enterotoxisk E.coli) Fekal- oral smitta vatten och livsmedel. Detta är den vanligaste tarmpatogenen vid turistdiarré. Inkubationstid 10-18 timmar. Buksmärtor, illamående, kräkningar, vattentunna diarréer, ev feber. Antibiotika ej indicerat annat än i speciella fall till riskpatienter. Koleravaccin kan ha en viss skyddande effekt men har ej längre denna indikation.

Giardia: (Giardia lamblia). Diagnos genom mikroskopi (”cystor – maskägg”). Fekal- oral smitta via förorenade födoämnen och vatten. Smittsamhet mellan personer förekommer, krävs få cystor för insjuknande.

Inkubationstid 7-10 dagar. Antibiotika i form av metronidazol 500-600 mg x 2 i 6 dagar, risk för resistens. Får gå till arbete resp förskola när stabilt symtomfri. Anmälningspliktig. Återgång till arbete/ förskola vid symtomfrihet.

Salmonella: Fekal- oral smitta. Sprids via livsmedel, största reservoaren finns i djurvärlden, kan spridas via fåglar (dessa är själva asymtomatiska).

Inkubationstid från timmar upp till 3 dygn (i vissa fall veckor). Antibiotika undviks som regel pga risk för förlängt bärarskap av bakterien. Självläkande, i regel på 2-3 veckor. Behandling ges till komplicerade och septiska fall, men kan också övervägas vid ett bärarskap av bakterien över 3 månader (Ciprofloxacin 500 mg x 2 x V alternativt trimetoprim-sulfa). Vid septiska tillstånd och vid bärarskap kan behandlingstiden vara upp till tre veckor. Behandling sker i samråd med infektionsläkare. Störst smittorisk vid pågående diarréer. Vid riskyrke krävs en neg odling -som tas efter 2 veckors symtomfrihet -innan återgång till ordinarie yrkesverksamhet. Andra med symtomfrihet behöver ej kontrollodlas. Barn som fått restriktioner vad gäller skola/dagis bör lämna en kontrollodling. Loperamid undviks. Anmälningspliktig.

Shigella: Fekal- oral smitta. Smitta via livsmedel- vatten men även kontaktsmitta. Hög smittsamhet, få bakterier krävs för insjuknande. Vid riskyrke en negativ odling 1 v efter avslutad antibiotikabehandling. Andra med symtomfrihet behöver ej kontrollodlas. Barn som fått restriktioner vad gäller skola/förskola bör lämna en kontrollodling. Odla även på familjemedlemmar.

Inkubationstid 1-5 dygn. Här rekommenderas antibiotikabehandling pga hög smittorisk samt att bakterien är lätt att eradikera. Ciprofloxacin, 500 mg x 2 i 3 dygn. Om resistens användes trimetoprim-sulfa. Loperamid undviks. Anmälningspliktig.

Turistdiarré: Se ETEC ovan.

Yersinia: Fekal- oral smitta. Främsta smittvägar är griskött, förorenad mjölk, orenat vatten. Även smitta från hund- katt till människa. Bakterien växer också i kylskåpstemperatur.

Inkubationstid 1-10 dygn. I regel inte behandling. Vid svåra eller långdragna tillstånd kan kinolon (Ciprofloxacin 500 mg x 2), trimetoprim-sulfa eller doxycyklin användas i 10 dagar. Anmälningspliktig. Återgång till arbete/ förskola vid symtomfrihet.

Egenvård:

– Vara hemma från skola/arbete så länge som diarréerna varar. Detta gäller än mer om arbetet handlar om småbarn, vårdande av sjuka eller oförpackade livsmedel = riskyrke.

– Om möjligt använda egen toalett. Tvätta av på toaletten med klorhexidinsprit efter användandet. Skärpt handhygien, flytande tvål, engångshandduk. Fäll ner locket innan spolning.

– Undvik att hantera andras mat.

– Maskintvätt av förorenad tvätt och underkläder.

– Duscha hellre än badkar.

– Profylax med tanke på mat och dryck ”cook it, boil it, peel it or forget it”.

Version:
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ