Osteoporos, benskörhet

Definition

Osteoporos karakteriseras av låg benmassa, ändrad mikroarkitektur i skelettet samt skört skelett, vilket resulterar i ökad frakturrisk.

Bentäthetsmätning:

• Högre än –1 SD = Normal.
• Mellan –1 SD och – 2,5 SD = Låg bentäthet (osteopeni).
• Under –2,5 SD = Osteoporos.
• Under –2,5 SD + fragilitetsfraktur = Manifest osteoporos.

SD = standardavvikelse för bentätheten hos friska unga kvinnor mätt med DXA. Används ffa för postmenopausala kvinnor och män > 50 år. För yngre saknas klara gränser för osteoporosdiagnostik.

För mätning av bentäthet rekommenderas DXA av höft och ländrygg. Andra mätställen eller mätmetoder rekommenderas inte för osteoporosdiagnostik.

VFA (Vertebral Fracture Assessment) i samband med bentäthetsmätning rekommenderas för att påvisa kotfrakturer.

Orsak

Primär osteoporos: Ingen bakomliggande sjukdom/läkemedelsbehandling.

Sekundär osteoporos: Orsakas av bakomliggande sjukdom eller läkemedelsbehandling. Exempel:

• Läkemedel (glukokortikoider, aromatashämmare mm)
• Endokrina rubbningar (hyperparathyroidism, Cushing, hypertyreos, hypogonadism, hypofosfatemi)
• Alkoholism
• Genomgången transplantation
• Medfödda bindvävssjukdomar (ex osteogenesis imperfecta)
• Kronisk inflammatorisk sjukdom
• Malnutrition, malabsorption (celiaki, gastric bypass, anorexia etc)
• Hematologisk sjukdom (myelom, mastocytos)
• Njursvikt, leversvikt

Riskfaktorer för osteoporos och/eller fragilitetsfraktur:

• tidigare lågenergifraktur
• kvinnligt kön
• hög ålder
• ärftlighet för benskörhetsfraktur
• rökning
• skadligt bruk av alkohol
• tidig menopaus (<45 år)
• minskning av kroppslängd (pga kotfraktur)
• låg vikt (BMI <20)
• låg fysisk aktivitet

Riskfaktorer för fall:

• tidigare fall
• sjukdomar (kognitiv svikt, inaktivitet, dålig balans, nedsatt syn, muskelsvaghet)
• läkemedel som kan påverka kognition och balans (ex sömnläkemedel och hypertoniläkemedel)

Symtom

Typiska osteoporosfrakturer är lokaliserade till höft, kota, distala radius, proximala humerus.

Osteoporos i sig ger inga symtom. Däremot uppstår symtom relaterat till frakturer. Ryggsmärta kan bero på aktuell eller tidigare kotkompression. Längdminskning tyder ofta på kotkompressioner. Multipla kotkompressioner kan ge deformerad thorax med andningspåverkan.

Status

Längd, vikt, BMI. Rörelseförmåga och balansförmåga. Ryggstatus. Thorakal kyfos? Riktad undersökning vid misstanke om sekundär osteoporos. Hypogonadism hos man?

Utredning

Anamnes:

Anamnes eller hereditet för lågenergifrakturer? Längdminskning? (> 3 cm före 70 år,> 5 cm efter 70 år). Tidig menopaus? Frakturdisponerande läkemedel? Motion? Rökning? Frakturdisponerande sjukdomar?

FRAX webbaserad beräkningsmodell för värdering av frakturrisk, se Fördjupning nedan. Använd patientens ursprungsland.

Bentäthetsmätning är angeläget att genomföra för att identifiera personer som kan ha nytta av anabol behandling pga kraftigt nedsatt bentäthet.

Mätning av bentäthet bör göras vid:

• genomgången lågenergifraktur
• hög risk för fraktur (FRAX  ≥  15 %)
• planerad eller pågående långvarig systemisk kortisonbehandling (>3 mån)
• sjukdom eller läkemedelsbehandling som kan orsaka osteoporos

Röntgen:

Bröstrygg, ländrygg. Kan göras för att påvisa kotkompression. (Slätröntgen är mycket osäker metod för bedömning av bentäthet).

Labstatus:

• Blod-status, SR, kalcium, albumin, ALP, Kreatinin, TSH. S-25-OH-vitamin D.
• PTH tas om kalcium är avvikande.
• S-Testosteron tas vid klinisk misstanke om hypogonadism eller vid osteoporos av oklar etiologi hos män <60 år.

Vårdnivå

De flesta patienterna handläggs inom primärvården. Specialistkonsultation bör övervägas vid mycket uttalad osteoporos (T-score < 3 SD), terapisvikt, premenopausala kvinnor och män under 50 år.

Lokala rutiner varierar i landet avseende utformning av frakturkedja samt handläggning vid avancerad osteoporos eller misstanke om sekundär osteoporos.

Behandling

Icke-farmakologiska åtgärder

• Skelettbelastande fysisk aktivitet
• Fallprevention (multimodalt: hjälpmedel, träning, anpassning i hemmet, läkemedelssanering, synförbättrande åtgärder)
• Rökstopp
• Kost: Väl sammansatt kost, som inte utesluter viktiga komponenter. Undvik undervikt och viktminskning.
• Daglig solexponering sommarhalvåret
• Minskat alkoholintag vid överkonsumtion

Sekundär osteoporos:

Om behandlingsbar orsak påvisas ska detta om möjligt åtgärdas i första hand, före ställningstagande till benspecifik behandling (ex hypogonadism, uttalad D-vitaminbrist).

Primär osteoporos:

Skelettspecifik läkemedelsbehandling bör övervägas vid:

• Genomgången fraktur i höft eller kota, oavsett resultat av bentäthetsmätning
• Annan osteoporosrelaterad fraktur och hög frakturrisk (>20% FRAX för osteoporosfraktur) samt låg bentäthet (T-score < -1)
• Mycket låg bentäthet (T-score < -2,5) och hög frakturrisk (FRAX >20% risk för osteoporosfraktur)
• Planerad peroral kortisonbehandling (mer än motsvarande 5 mg prednisolon dagligen och förväntad behandlingstid överstigande 3 mån) särskilt vid ålder över 65 år, tidigare fragilitetsfraktur, bentäthet lägre än -1 i T-score, postmenopausala kvinnor

D-vitamin och Kalcium: ges tillsammans med specifik osteoporosbehandling om tillräckligt intag (adekvat dagligt intag av kalcium: 800 mg och för D-vitamin: 800 IE) inte kan säkerställas. Ges inte som ensam behandling av osteoporos.

Antiresorptiva läkemedel:

Bisfosfonater är förstahandsmedel. Intravenös behandling (zoledronsyra en gång per år) är att föredra för att öka följsamhet och minska gastrointestinala biverkningar. Bisfosfonater kan även ges per oralt en gång per vecka (alendronat, risedronat).

Bisfosfonater är kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion med eGFR < 35 ml/min).

Bisfosfonat kan i ovanliga fall orsaka käkbensnekroser resp atypiska femurfrakturer. Om patienten har dåligt tandstatus bör detta åtgärdas före behandlingsstart.

Alendronat och risedronat ska tas på fastande mage med ett stort glas vatten, minst 30 minuter före frukost eller andra läkemedel. Patienten får inte ligga ner förrän efter frukost. Kalcium ska inte tas i nära anknytning till perorala bisfosfonater.

Rekommenderad behandlingstid:

• Zoledronsyra 3 år
• Alendronat, risedronat 5 år
• Förlängd eller ny behandlingsomgång kan övervägas om patienten har mycket hög frakturrisk (ex mer än en kotkompression eller kvarstående T-score <-2,5 SD).
• Ny bentäthetsmätning bör göras 2-5 år efter avslutad behandling.
• Maximal rekommenderad total behandlingstid är 10 år vid per oral behandling och 6 år vid intravenös behandling.
• Lång behandlingstid ökar risken för atypiska femurfrakturer och osteonekros i käke, men den absoluta risken är låg.

Denosumab är ett alternativ till bisfosfonater vid nedsatt njurfunktion eller där bisfosfonater inte tolererats eller inte bedöms lämpliga. Till de allra äldsta och sköraste patienterna är denusomab ofta ett bra alternativ pga lindrig biverkningsprofil och god effekt. Ges som injektion sc var 6:e månad. Behandlingen bör fortgå tills vidare eftersom bentätheten försämras snabbt efter avslutad behandling. Behandling med denusomab medför ökad risk för hypokalcemi. Särskild försiktighet bör iakttas vid kraftigt nedsatt njurfunktion. S-Calcium och S-kreatinin bör kontrolleras inför varje injektion.

Anabola läkemedel: teriparatid och romosozumab

Dessa läkemedel ger större ökning av bentätheten och minskar frakturrisken jämfört med bisfosfonater. Effekten blir bättre om behandlingen inleds med anabol behandling än om antiresorptiv behandling ges först. Bör därför övervägas tidigt för selekterade patienter med mycket hög frakturrisk:

• en eller flera kliniska kotkompressioner efter lågenergitrauma
• klinisk kotkompression och pågående kortisonbehandling
• en eller flera andra osteoporosfrakturer, mycket hög frakturrisk (t ex FRAX eller annan riskvärdering) i kombination med låg bentäthet
• uttalat låg bentäthet efter benmetabol specialistutredning

Benuppbyggande läkemedel (teriparatid eller romosozumab) bör insättas av specialister väl förtrogna med handläggning av osteoporospatienter.

Teriparatid är fragment av humant parathyroideahormon och verkar direkt på osteoblasterna. Ges som injektion en gång per dag. Behandlingstid 18 (-24) månader. Vid utsättning bör man övergå till antiresorptivt läkemedel för att bibehålla effekten.

Romosozumab (Evenity) Monoklonal antikropp mot sklerostin. Ökar benbildning genom att stimulera osteoblaster. Ges som injektion en gång per månad. Kontraindicerat vid tidigare hjärtinfarkt eller stroke. Behandlingstid är 12 månader. Därefter fortsätter man med antiresorptivt läkemedel.

Uppföljning

S-Calcium och S-kreatinin kontrolleras årligen.

Följsamhet till behandlingen, ev biverkningar eller ny fraktur.

Ny bentäthetsmätning bör göras inför beslut om att avsluta behandlingen t ex 5 år efter behandlingsstart vid per oral bisfosfonatbehandling.

Fördjupning

Behandling av osteoporos Läkemedelsverket 2020

Vårdprogram för osteoporos Svenska osteoporossällskapet

Livsmedelsverket om D-vitamin

www.shef.ac.uk/FRAX (beräkningsmodell för 10-årsrisk att få osteoporosfraktur).

Aktuella mediciner

Alendronsyra: T/veckotabl. Alendronat.

Alendronsyra + vitamin D: Fosavance.

Risedronat: Veckotabl. Risedronat.

Zoledronsyra: Inf. Aclasta. Inf. Zoledronsyra.

Denosumab: Inj. Prolia.

Romosozumab: Evenity

Teriparatid: Inj. Forsteo, Movymia, Terrosa, Sondelbay

D-vitamin. Kolekalciferol (D3)

K Benferol

Drp Detremin 20.000 IE/ml.

Drp D-vitamin Vatten 80 IE/droppe. Drp D-vitamin Olja
80 IE/droppe (receptfritt).

T Divisun 800 IE alt 2000 IE.

Kalcium (500 mg)

T Kalcipos.

T Calcitugg.

Kalcium + D-vitamin

T Bencium 500 mg/800 IE, 500 mg/2000 IE

T Kalcipos D mite 500 mg/200 IE, T Kalcipos D 500 mg/400 IE, Kalcipos D forte
500 mg/800 IE.

T Calcichew D3 mite Citron 500 mg/200 IE, T Calcichew D3 Citron 500 mg/400 IE,
T Calcichew D3 Citron 500 mg/800 IE. T Calcichew D3 Spearmint 500 mg/400 IE.