Njursvikt, kronisk

Se även avsnittet Njursvikt, akut, Njurfunktionsmätning, Hematuri, Proteinuri i detta kapitel, samt Diabetes i kapitlet Endokrinologi.

Definition

Kronisk njursjukdom (Chronic Kidney Disease, CKD), definieras som abnormalitet i njurens struktur eller funktion med varaktighet mer än 3 månader och baseras utifrån orsak, GFR-kategori och albuminuri (se särskilt avsnitt).

Bedömning av grad av njurfunktionsnedsättning:

Orsak

Kronisk njursvikt är ofta slutresultatet av en kronisk sjukdom där njurfunktionen sjunker successivt under många år. Vanligaste orsakerna är diabetes, glomerulonefrit, hypertension, arterioskleros/nefroskleros, rökning, övervikt, ärftliga tillstånd som t ex cystnjurar.

Det underliggande kroniska tillståndet kan vara känt för patienten, men ibland debuterar patienten med en akut njursjukdom med kraftigt nedsatt njurfunktion.

Ibland är den kroniska njurfunktionsnedsättningen resultatet av ett akut skeende hos en tidigare njurfrisk individ såsom vid t ex trauma, intoxikation, bilateral nefrektomi.

Symtom

Kronisk njurfunktionsnedsättning är oftast symtomlös initialt. Då njurfunktionen är måttligt till kraftigt nedsatt tillkommer ospecifika symtom som trötthet, minskad aptit och vikt, illamående, klåda, minskad urinmängd, ödem.

Utredning

Anamnes och status och provtagning: se akut njurskada.

Fastställ CKD stadium (njurfunktion eGFR och grad av albuminuri).

Behandling

Njurmedicinsk konsultation i tidigt stadium. Patienter med kronisk njursvikt stadium 3 eller sämre bör skötas av eller tillsammans med njurmedicinare.

Rökstopp, viktnedgång, fysisk aktivitet.

Minskat proteinintag, minskat saltintag, optimerad kontroll av P-glukos.

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) för renoprotektion vid albuminuri.

SGLT-2 hämmare för renoprotektion vid både diabetisk och icke-diabetisk njurskada oavsett förekomst av albuminuri.

Blodtrycksreglering vid behov via ACE-hämmare alt ARB. Målsättning BT <130/80 mmHg. Vid behov tillägg av kalcium-antagonister. Om ytterligare farmaka behövs, tillägg av tiazid (inte vid GFR <30 ml/min. – ersätt då med furosemid i depåform). Ofta behövs en kombination av flera antihypertensiva.

Optimera behandling av grundsjukdomar.

Diabetes- och lipidreglering (LDL <2,5 mmol/l – Europeiska riktlinjer anger <1,8 mmol/l vid njurpåverkan och typ-2 diabetes). Alla patienter med CKD som är äldre än 50 år rekommenderas statinbehandling.

Läkemedelsgenomgång: undvik NSAID, dosera digoxin med koncentrationsbestämning, överväg utsättning av perorala antidiabetika inkl. metformin vid kraftig nedsatt njurfunktion och kaliumsparande läkemedel. Undvik aminoglykosider och andra känt nefrotoxiska läkemedel. Överväg dosreduktion av medicinering vid eGFR <60 ml/min för läkemedel som utsöndras övervägande via njurarna. Undvik bilddiagnostik med kontrastmedel om det inte finns en stark klinisk indikation.

Uppföljning av patienter med CKD – Definition och identifiering av CKD-progression – Mät eGFR och U-albumin/kreatinin-kvot minst en gång per år. Oftare vid progress eller behov av terapiändring. – Progress av CKD definieras i studier som en >30% minskning av GFR. Snabb progress definieras som en fortlöpande förlust av GFR >5 ml/år.

Prognosen för kronisk njursjukdom kan bedömas genom en kombination av GFR-kategori och mängden albuminuri.

Fördjupning

nationellt-vardprogram-for-kronisk-njursjukdom.pdf

Njurmedicin, 5:e upplagan. Kronisk njursjukdom

CKD Evaluation and Management – KDIGO

Aktuella mediciner:

RAAS-blockad (ACE-hämmare, ARB)

SGLT2-hämmare

empagliflozin (Jardiance) godkänt för behandling av vuxna
med kronisk njursjukdom

dapagliflozin (Forxiga) har som godkänd indikation ”behandling av kronisk njursjukdom hos vuxna”.

Icke-steroid aldosteronantagonist

finerenon (Kerendia) subventioneras för behandling av kronisk njursjukdom (med albuminuri) associerad med typ 2-diabetes hos vuxna.

Patientinformation: www.doktorn.com