Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Psykiska sjukdomar > Utmattningssyndrom. UMS. ”Utbrändhet.” Maladaptiv stressreaktion.

Utmattningssyndrom. UMS. ”Utbrändhet.” Maladaptiv stressreaktion.

ICD-10: F43.8 (Utmattningssyndrom) Z 73.0 (Utbrändhet)

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Se även avsnittet Stress i detta kapitel.

 

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

*Avlastning/”Hjärnvila” (ev via sjukskrivning). Långdragna rehab förlopp.

*Regelbundenhet i tillvaron (sömn- levnadsvanor inkl motion/träning).

*Analys av stressorer. Hjälp med att åtgärda/hantera dessa. ev med hjälp av psykolog.

*Planering för successiv återgång i aktivitet/arbete tills med arbetsgivare.

*Farmaka: vid tydlig depressiv valör (förlorad självbild mm): SSRI- preparat ev sömnmedel under kortare tid.

*Differentialdiagnostisk observans på specifikt behandlingsbara tillstånd (depression, ångest, missbruk m fl) liksom ev bakomliggande faktorer (ADHD, autismspektrumstörning m fl).

 

Definition

Uttalad fysisk och psykisk utmattning efter långvarigt stresspåslag.

Om kriterierna inte är uppfyllda för vare sig utmattningssyndrom eller -depression kan diagnosen Maladaptiv stressreaktion användas .

Undvik begreppet ”Utbränd”! Detta är i strikt bemärkelse ingen sjukdom utan en reaktion/anpassning på arbetsförhållanden (otillräckliga resurser, övermäktig belastning, frånvaro av stöd). Symtomen är ffa känslomässig utmattning, avståndstagande/cynism betr. arbetet och minskad effektivitet i detta. Begreppet behöver inte vara synonymt med Utmattningssyndrom. Begreppet omfattas inte av beskrivningen nedan.

Diagnostiska kriterier för Utmattningssyndrom (Socialstyrelsens klassifikation):

Samtliga kriterier som betecknas med stor bokstav måste vara uppfyllda.

  1. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer, vilka har förelegat under minst sex månader.
  2. Påtaglig bild av nedsatt psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i minskad företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk belastning.
  3. Minst fyra av följande symtom har funnits i stort sett varje dag under samma tvåveckorsperiod:
  4. Koncentrationssvårigheter eller minnesstörningar.
  5. Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress.
  6. Känslomässig labilitet eller irritabilitet.
  7. Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet.
  8. Fysiska symtom som värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magbesvär, yrsel eller ljudkänslighet.
  9. 6. Sömnstörning.

Symtomen skall orsaka ett tydligt lidande eller nedsatt funktion i arbete eller annat socialt sammanhang. De får inte vara orsakade av droger, läkemedel eller sjukdom (se Differentialdiagnoser).

Diagnosen Utmattningssyndrom kompletteras med ev förekomst av:

* Depressiva symtom (om pat uppfyller kriterierna för Depression eller Dystymi skall dessa diagnoser gälla i stället för Utmattningssyndrom).

* Ångestsymtom (om pat uppfyller kriterierna för Generaliserad ångestsyndrom skall denna diagnos gälla i stället för Utmattningssyndrom).

* Blandad ångestdepressivbild.

* Akut symtomdebut.

* Koppling till arbetslivet.

Orsak

Reaktion på långvarig stress såväl inom privatliv som arbetsliv utan möjlighet till återhämtning. En mindre akut händelse kan utlösa. Den individuella stresskänsligheten spelar in. Som enskild faktor verkar sömnbrist vara viktigast, detta ofta pga oro inför morgondagen. Normal sömn är 8 timmar även om man kan klara sig med 6-7 timmar sömn under långa perioder.

Generellt gäller att allt vi upplever får ett fysiskt/fysiologiskt motsvarande korrelat- mer hos vissa och mindre hos andra.

Enskilda stressfaktorer är arbetsbelastning, grad av egenkontroll över situationen, grad av belöning/”feedback”, samspelet/ev konflikter med andra, frekventa och kravfyllda relationer med andra människor, om arbetets krav är relaterat till egna kompetensen och givna resurser, känslan av att bli rättvist/orättvist behandlad, känslan huruvida egna krav och känslor betr prestationens utförande överensstämmer eller står i konflikt med omgivningens krav. Glest socialt nätverk. En känsla av att ha blivit kränkt är ibland central i sjukdomsutvecklingen. Ibland mobbning på arbetsplatsen. Större risk för ohälsa om självkänslan är byggd på egna prestationerna. Den samlade bilden av traumatiska livshändelser hos individen -alltsedan barndomen- har klar betydelse; ett lätt- triggat stress-/kortisolpåslag kan uppstå som följd av trauma i barndomen.

Generella stressfaktorer är vår tids egenheter med stimulistorm, snabb förändringstakt med bl a minskad översikt och struktur (omorganisationer!). Nedskärningar och rationaliseringar vid arbetsplatserna. Krav på att vara uppdaterad betr det senaste.

Medicinska stressmekanismer: I första hand uppstår en obalans i autonoma nervsystemet med en relativ övervikt för sympatikus. Symtomen är ofta relaterade till denna mekanism. Småningom uppstår störningar i flera hormonaxlar, bl a HPA-axeln med initialt stigande och därefter successivt sjunkande halter av kortisol; stressregulatorerna blir ”utmattade”. Tillståendet kan kvarstå i många efter år efter ”tillfrisknandet”. Tillväxt- och könshormonhalterna sjunker ofta.

Stationärt höjda kortisolhalter vid långdragen stress associeras med neurodegenerativa förändringar med volymreduktion i hippocampus och frontala cerebrala områden. Hippocampus reglerar bl a minnesfunktionen.

Symtom

Se Definition ovan. Kardinalsymtomen är kognitiv funktionsinskränkning, nedsatt energi och nedsatt stressintolerans. Sammanfattade bilden är ett ofta akut insjuknande; ”Jag orkar inte mer”. ”Kunde inte ta mig ur sängen”. Ofta påtagliga somatiska symtom (värk, hjärtklappning, tryck över bröstet). Anamnes på långdragen stress med sömnrubbning, trötthet, huvudvärk m fl somatiska manifestationer.

Långdraget rehabförlopp- ofta under flera år. Efter ”tillfrisknandet” ofta kvarstående symtom i form av uttalad stressintolerans, snabb uttröttbarhet och lätt- triggade kognitiva problem (koncentrationsstörningar mm).

Utvecklas ofta i faser:

Prodromalfas efter långvarig psykosocial påfrestning. Psykiska och fysiska symtom som ex v koncentrationssvårigheter, sömnstörning, hjärtklappning, ”bråttomkänsla”, huvudvärk och även annan värk, tryck över bröstet, yrsel, emotionell labilitet och olust inför krav, försämrad bedömningsförmåga och minskat socialt umgänge. Om man negligerar symtomen och inte minskar belastningen kan prodromalfasen övergå i en

Akutfas (”går i väggen”) vilket ofta sker relativt plötsligt och ibland med dramatiska symtom som t ex: mycket uttalad trötthet med oförmåga till återhämtning trots sömn. Neurokognitiva besvär (minnesproblem, koncentrations- och uppmärksamhetsstörning samt störd funktion i målinriktat beteende – exekutiv störning med mycket låg prestationsnivå; svårigheter med planering, översikt, att förstå komplexa situationer, sänkt energi). Svårigheter att finna rätt ord då man pratar, ökad ljud- och ljuskänslighet, irritabilitet, nedstämdhet, ångest. Ibland utvecklad bild av såväl depression som ångest. När de akuta symtomen klingat av övergår tillståndet ofta i en

Återhämtningsfas med ibland kvardröjande symtom och uttalad stressintolerans. Symtombilden omfattar ofta både fysisk- och psykisk svår trötthet, sömnrubbning, motivationslöshet, nedstämdhet, ångest och neurokognitiva besvär (minnesproblem, koncentrations- och uppmärksamhetsstörning samt störd funktion i målinriktat beteende – exekutiv störning med mycket låg prestationsnivå; svårigheter med planering, översikt, att förstå komplexa situationer, sänkt energi).

Status

Somatiskt: Ibland sympatikoton bild men ofta normal. Ibland cushingoid habitus. På gruppnivå ses höjt HBA1c, P-glukos, BT och hjärtfrekvens, övervikt, insulinresistens, höjda lipider (jmfr Metabola Syndromet).

Psykiskt: Ofta ångestladdning. Dämpad framtoning med eller utan fullt utvecklat Depressivt syndrom. Kan te sig personlighetsförändrade. Vid Utmattningssyndrom ges skulden ofta åt omgivningen; man är utnyttjad.

Differentialdiagnos: Tillfällig överansträngning (”normal trötthet”). Depression (Ibland lätt att projicera sin depression på omgivningen och att man blivit sliten). Depression debuterar ofta mera successivt och innehåller mer av tankar gällande meningslöshet, tomhet, suicidfunderingar. Utmattningssyndrom debuterar ofta med plötsligt insjuknande. Pat med depression längtar ofta tillbaks till arbetsplatsen- pat med utmattningssyndrom där arbetet spelar in orkar ofta inte ens se arbetsplatsen. Depression präglas av djup nedstämdhet, skuldkänslor, hopplöshet. Utmattningssyndrom präglas ”bara” av förlamande trötthet och stresskänslighet. Antidepressiva hjälper ofta vid depression- fungerar inte vid utmattningssyndrom. Depression visar kortare rehabiliteringsfas än utmattningssyndrom som kan dröja under flera år. Depression kan läka ut helt, utmattningssyndrom visar ofta kvarstående påtaglig stressintolerans). Atypisk Depression visar ofta nedsatt stressintolerans/snabb uttröttbarhet/kognitiv svikt). Dystymi. Missbruk. Läkemedel. Generaliserad ångestsjukdom. Posttraumatiskt stressyndrom (trauma i anamnesen, frekventa mardrömmar, hög ångest). Prolaktinom (hyperprolaktinemi). Neuropsykiatrisk funktionsstörning (ADHD, autismspektrumstörning m.fl med sänkt stresstolerans).

Andra sjukdomar som ger långvarig trötthet och minskad stresstolerans är; ex v Hypotyreos (även ”subklinisk” hypotyreos). Hypertyreos. Hyperparatyroidism. Diabetes. KOL. B12-brist. Hjärt-kärlsjukdom. Anemi. Fibromyalgi. Kroniskt trötthetssyndrom. Begynnande demens (långsam försämring i prestationen). Odifferentierat somatoformt syndrom. Somatoformt smärtsyndrom. Hypokondri. Malignitet. Se även avsnittet Trötthet.

Utredning

Anamnes med tonvikt på psykosocial belastning och psykosociala trauma såväl privat som på arbetsförhållandena. Psykiskt status kardiellt- och pulmonellt status. BT, Hb, SR, TSH, P-Glu, (HbA1c), S-Ca, B12/Folat (homocystein). ASAT, GT, CDT, PEth. Ev drogtest.

Ev lipidstatus. ev EKG + NT- proBNP (utesluter cor inkomp). Biologiska -direkt stresskorrelerade- variabler är svårfunna. Ev pga att mätningarna sker i vila (jmfr vilo-EKG/arbets-EKG).

Differentialdiagnostisk observans på ev specifikt behandlingsbara tillstånd (depression, ångest, missbruk m fl). Anamnes på ADHD, autismspektrastörning? Se Differentialdiagnoser.

Fördjupning

Läkartidningen nr 19-20, 2009. Läkartidningen nr 9-10 2013.

www.stressmedicin.com (Institutet för stressmedicin).

Aktuella Mediciner

Antidepressiva

Citalopram: T Citalopram. Duloxetin: K Ariclaim. K Cymbalta. Mirtazapin: T Mirtazapin. T Remeron S.

Sertralin: T Sertralin. T Zoloft. Venlafaxin: K Efexor Depot. K Venlafaxin.

Sömnmedel

Propiomazin: T Propavan. Zolpidem: T Stilnoct. Zopiklon: T Imovane. T Zopiklon.

Behandling

Generellt vet man inte vilken behandling som hjälper. Åtgärder där arbetsplatsen är involverad har dock visat sig viktiga. Viktigt att ha kontinuitet och att använda fler kompetenser som arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog m fl. Ofta använda åtgärder är:

Initial avlastning från stressmoment, ofta via hel sjukskrivning några veckor. Uppföljning för att se vilken effekt detta haft. Undvik att till patienten använda begreppet ”utbränd”. Ha i åtanke att patienten reagerar helt normalt på en oftast orimlig situation.

Hjärnvila” genom att i görligaste mån begränsa stress, stimulimängd (höga ljud, datorsurfarande, tillgänglighet via mobiltelefon etc).

Vid konstaterat Utmattningssyndrom initialt hel sjukskrivning – i relativt långa intervall för att inte ytterligare stressa patienten.

Primärt gäller ”Back to Basic”; regelbunden sömn (är helt primärt!), äta regelbundet, Struktur och regelbundenhet! Fysisk träning är en hörsten i behandlingen.

Remiss FHV? Arbetsgivaren bör delta i rehabiliteringen, inkl fokusering på arbetssituationen och om något där har gjort individen insufficient. Graden av egenkontroll i arbetet är viktig för möjlighet till arbetsåtergång. Konvalescenstiden är ofta lång – ibland lika lång som den stressande tiden innan sjukdomen. Planering för successiv återgång, ofta med ändring av arbetssituationen och/eller arbetsplatsen. Positiv prognos i meningen oftast återgång i arbete – dock med viss kvarstående sänkning av prestationstak och stresstolerans.

Som förebyggande åtgärd är professionell handledning viktigt, särskilt i vårdyrken.

Antidepressiva endast vid övertygande depressiv bild. Sömnmedicin bör undvikas.

Patienten behöver stöd för beteendeförändingar- så att han/hon inte hamnar i samma situation igen. Sociala situationen/sättet att hantera den måste förändras.

Egenvård: Ett sätt att minska stress, ångest samt vinna tid och kraft är att inta attityden av en ”Bra Nog Människa”! Dvs minska på kraven att till 100 % optimera ”lycka”; ekonomi, karriär, alla prylar etc. Mycket är kanske Bra Nog som det är? Med detta förhållningssätt slipper man många val och kval, måste inte hålla sig uppdaterad om alla alternativ. Följden blir mindre av stress liksom att man kommer att acceptera sig själv och sin situation bättre; i stället för att hela tiden sträva efter mål som ständigt förflyttas framåt! (ad modum dr Håkan Andersson Skövde).

Version:
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ