Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Lungemboli.

ICD-10: I26

Se även avsnitten Armvenstrombos och Djup ventrombos, behandling med Waran, NOAK i detta kapitel.

Orsak

Oftast djup ventrombos i ben från vilken en eller flera embolier lossar och som efter passagen i höger hjärthalva fastnar i lungartärerna. Primära tromben hittas i regel ej. Riskfaktorer som vid DVT, se avsnittet Djup ventrombos i detta kapitel.

Symtom

Vid liten lungemboli: i typfallet bröstsmärta, antingen lokaliserad och andningskorrelerad (pleuritsmärta) ,, dyspne (”sänkt kondition”), takykardi > 90, hosta, hemoptys, tecken på DVT. Ofta normal syrgasmättnad.

Vid massiv lungemboli: akut insättande dyspne, takypne i vila, central bröstsmärta, yrsel, synkope, nytillkommet förmaksflimmer, högergrenblock, T-negativisering i V1–V4, högerkammarsvikt, chock. Ev. hemoptys. Dessutom ofta feber ≥ 38, oro, ångest. Ev. mors.

Atypisk bild: Oklar feber, illamående, ospecifika besvär från benen, höft-/buk-/ryggbesvär, oförklarliga arytmier, yrsel/svimning. Pat. som behandlas för andra sjukdomar (ex.v. hjärtsvikt, KOL, postoperativ vård) och som plötsligt försämras utan att grundsjukdomen förvärrats skall misstänkas drabbad av lungemboli.

Differentialdiagnos

Revbenssmärta. Pneumotorax. Pneumoni. Bronkit Astma. KOL. Hjärtinfarkt. Hjärtsvikt. Lungödem. Perikardit Hjärttamponad. Aortadissektion/-aneurysm. Sepsis. Lungtumör. Blödning. TBC. Ektasier. Subfrenisk abscess.

Utredning

Andningsfrekvens, syrgasmättnad. EKG (är ofta normal men där kan ibland ses nytillkommet förmaksflimmer, högergrenblock, T-negativisering i V1–V4), temp, Hb, LPK, TPK, CRP, SR, PK, APTT, Kreatinin.

Använd PERC och Wells score för att hitta de patienter som ska utredas vidare.

PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria) 

Vid låg misstanke om lungemboli hos en patient med t ex dyspné som sökorsak så kan lungemboli uteslutas med stor säkerhet utan mätning av D-dimer om SAMTLIGA följande kriterier är uppfyllda. Risken för emboli <2 %.

Ålder <50
Hjärtfrekvens <100 per min
Syresaturation på rumsluft ≥95 %
Ej tidigare DVT eller lungemboli
Ej operation eller trauma med sjukhusvård inom 4 veckor
Ej hemoptys
Ej östrogenbehandling
Ej ensidig bensvullnad

 

 

Riskvärdering enl Wells kriterier: 

Malignitet som behandlats under senaste 6 månaderna eller är palliativ

(1 poäng).

Immobilisering >3 dagar eller genomgången kirurgi senaste 4 veckorna

(1,5 poäng).

Kliniska tecken på DVT (3 poäng).

Tidigare verifierad DVT (1,5 poäng).

Takykardi >100 slag/min (1,5 poäng).

Hemoptys (1 poäng).

Lungemboli mer sannolik än andra diagnoser (3 poäng).

4 poäng eller mer innebär hög sannolikhet för lungemboli. Vidareutredning med DTLA. Mindre än 4 poäng innebär låg sannolikhet. Bekräftas via negativ D-dimer. Vid hög D-dimer vidareutredning via DTLA.

Pat. med P-piller, med östrogenbehandling, gravida eller inom 8 veckor postpartum hanteras som hög sannolikhet och utreds vidare.

D-dimer används för att utesluta lungemboli vid låg klinisk misstanke.

Lungröntgen är ofta normal. Man kan ses pleuravätska med infiltrat.

Vid hög klinisk misstanke gäller Datortomografisk lungangiografi (DTLA) som blivit förstahandsmetod för säker diagnos. Alternativ är pulmonalisangiografi eller scintigrafi. Ev. komplettering med ekokardiografi.

Scintigrafi kan användas vid kontraindikation för intravenösa kontrastmedel, njursjukdom, graviditet och hos unga kvinnor under 40 år (på grund av strålningsrisk mot bröst). Lungscintigrafi (i kombination med ekokardiografi) är att föredra vid misstanke om kronisk lungembolism.

 

Behandling

Viktigast att misstänka diagnosen!

Sätt perifer venkateter. Om hög misstanke och inga kontraindikationer kan en dos LMH ger i väntan på undersökning.

Ge syrgas 5–10 l/minut via näskateter om dyspné eller sänkt saturation. Ge vb Inj Morfin 10 mg/ml, ½–1 ml im.

Patienten ska omgående utredas på akutmottagning.

NOAK eller Warfarin vid behandling och profylax mot DVT/lungemboli. Pat. som planeras behandling med warfarin eller NOAK i form av Dabigatran eller Edoxaban ges behandling med lågmolekylärt heparin, t.ex. Fragmin 200 E/kg kroppsvikt, Klexane 1,5 mg/kg kroppsvikt eller Innohep 175 E/kg kroppsvikt s.c.1 x 1 i minst 5 dagar. Warfarin ges från första dagen. Injektionerna med LMH ges i 5 dagar eller tills INR är 2–3. Behandling med NOAK i form av Apixaban eller Xarelto kan starta direkt.

Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatran (Pradaxa), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana) har alla indikationerna behandling av och profylax mot venös tromboembolism VTE (DVT och lungemboli). Behandlingstid 6 månader, vid massiv lungemboli 12 månader och än längre vid kvarstående nedsatt lungfunktion.

NOAK kan behöva dosreduceras vid sänkt njurfunktion och de bör inte förskrivas till patienter med eGFR < 25–30 ml/min. Dabigatran är det alternativ vars eliminering är mest (80 %) och apixaban det som är minst (25 %) njurfunktionsberoende.

NOAK är olämpligt vid nedsatt leverfunktion samt blödningsrisk.

Gravida eller patienter med aktuell cancer behandlas med LMH endast.

 

Dosering av NOAK. För detaljer se FASS och Läkemedelsverket.

Indikation Apixaban
Eliquis, för dosreduktion vg se FASS
Dabigatran
Pradaxa, för dosreduktion vg se FASS
Edoxaban
Lixiana, för dosreduktion vg se FASS
Rivaroxaban
Xarelto, för dosreduktion vg se FASS
Behandling DVT el. Lungemboli 10 mg x2 i 7dgr – sedan 5 mg x2 LMH minst 5 dagar sedan 110 – 150 mg x2 LMH minst 5 dagar sedan 30 -60 mg x1 15 mg x2 i 3 vkr. Sedan 15-20 mg x1
Profylax recidiverande DVT el. LE 2,5 mg x2
efter 6 mån
110 – 150 mg x2 30 -60 mg x1 10–20 mg x1 efter 6 mån.

Trombolytisk behandling övervägs vid massiv lungemboli med cirkulatorisk påverkan. Under 1 veckas anamnes på lungemboli innebär goda chanser för trombolytisk terapi. Över 3 v. anamnes innebär att tromben är organiserad och inte kan lösas upp.

Bedömning enligt sPESI bör göras av alla patienter med LE. Samtliga frågor enligt sPESI bör vara negerade och uppföljning planerad inom 7 dagar för att poliklinisk behandling ska anses vara säker.

sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index)

Variabel Poäng
Ålder >80 år 1
Cancersjukdom 1
Kronisk hjärt- eller lungsjukdom 1
Hjärtfrekvens ≥110 per min 1
Systoliskt blodtryck <100 mmHg 1
Syremättnad <90 % 1

Om summan av alla poäng= 0 är risken för död inom 30 dagar 1,1 %.  Högre poängsumma innebär sämre prognos.

 

Fördjupning

Läkemedelsboken. Venos tromboembolism. https://lakemedelsboken.se/kapitel/blod/Ven-s-tromboembolism.html

SBU. Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 229. ISBN 978-91-85413-70-6.  https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/nytta-och-risk-med-lakemedel-for-aldre-perorala-antikoagulantia-och-trombocythammare/

Läkemedelsverket om biverknngar av NOAK och warfarin. https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2016/Information_fran_lakemedelsverket_%20nr_1_2016_webb.pdf

Stocholms Läns Landsting. Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi. 2017. http://www.janusinfo.se/Documents/Broschyrer/Orala-antitrombotiska-lakemedel-vid-blodning-och-infor-kirurgi-A5-2017.pdf

Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas. 2017. Råd vid allvarlig blödning. https://www.ssth.se/wp-content/uploads/2017/04/vphemostas160330.pdf

Aktuella Mediciner

Lågmolekylärt heparin LMH: Inj. Fragmin/Inj. Innohep/Inj. Klexane.

Apixaban: T Eliquis.

Dabigatran: T Pradaxa.

Edoxaban: T Lixiana.

Rivaroxaban: T Xarelto.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK