Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Praktisk Medicin 2022

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Beställ här

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Beställ här

Lungemboli.

ICD-10: I26

Se även avsnitten Armvenstrombos och Djup ventrombos, behandling med Waran, NOAK i detta kapitel.

Orsak

Oftast djup ventrombos i ben från vilken en eller flera embolier lossar och som efter passagen i höger hjärthalva fastnar i lungartärerna. Primära tromben hittas i regel ej. Riskfaktorer som vid DVT, se avsnittet Djup ventrombos i detta kapitel.

Symtom

Vid liten lungemboli: i typfallet bröstsmärta, antingen lokaliserad och andningskorrelerad (pleuritsmärta), dyspné (”sänkt kondition”), takykardi > 90, hosta, hemoptys, tecken på DVT. Ofta normal syrgasmättnad.

Vid massiv lungemboli: akut insättande dyspné, takypne i vila, central bröstsmärta, yrsel, synkope, nytillkommet förmaksflimmer, högergrenblock, T-negativisering i V1–V4, högerkammarsvikt, chock. Ev. hemoptys. Dessutom ofta feber ≥ 38, oro, ångest. Ev. mors.

Atypisk bild: Oklar feber, illamående, ospecifika besvär från benen, höft-/buk-/ryggbesvär, oförklarliga arytmier, yrsel/svimning. Pat. som behandlas för andra sjukdomar (ex.v. hjärtsvikt, KOL, postoperativ vård) och som plötsligt försämras utan att grundsjukdomen förvärrats skall lungemboli misstänkas.

Differentialdiagnos

Revbenssmärta. Pneumotorax. Pneumoni. Bronkit Astma. KOL. Hjärtinfarkt. Hjärtsvikt. Lungödem. Perikardit. Hjärttamponad. Aortadissektion/-aneurysm. Sepsis. Lungtumör. Blödning. TBC. Ektasier. Subfrenisk abscess.

Använd PERC och Wells score för att hitta de patienter som ska utredas vidare.

Utredning

Andningsfrekvens, syrgasmättnad. EKG (är ofta normal men ibland ses nytillkommet förmaksflimmer, högergrenblock, T-negativisering i V1–V4), temp, Hb, LPK, TPK, CRP, SR, PK, APTT, Kreatinin.

Använd PERC och Wells score för att hitta de patienter som ska utredas vidare.

PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria) 

Vid låg misstanke om lungemboli hos en patient med t ex dyspné som sökorsak så kan lungemboli uteslutas med stor säkerhet utan mätning av D-dimer om SAMTLIGA följande kriterier är uppfyllda. Risken för emboli <2 %.

Ålder <50
Hjärtfrekvens <100 per min
Saturation på rumsluft ≥95 %
Ej tidigare DVT eller lungemboli
Ej operation eller trauma med sjukhusvård inom 4 veckor
Ej hemoptys
Ej östrogenbehandling
Ej ensidig bensvullnad

 

Riskvärdering enl Wells kriterier: 

Malignitet som behandlats under senaste 6 månaderna eller under palliation(1 poäng).

Immobilisering >3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor som krävt narkos(1,5 poäng).

Kliniska tecken på DVT(3 poäng).

Tidigare verifierad LE/DVT(1,5 poäng).

Takykardi >100 slag/min(1,5 poäng).

Hemoptys(1 poäng).

Lungemboli mer sannolik än andra diagnoser(3 poäng).

4 poäng eller mer innebär hög sannolikhet för lungemboli. Vidareutredning med DTLA. Mindre än 4 poäng innebär låg sannolikhet. Bekräftas via negativ D-dimer. Vid hög D-dimer (nedbrytningsprodukt av fibrin) vidareutredning via DTLA.

Wells diagn. stöd är ej utvärderat för pat. med P-piller, under östrogenbehandling, gravida eller inom 8 veckor postpartum.

D-dimer används för att utesluta lungemboli vid låg klinisk misstanke.

Lungröntgen är ofta normal. Man kan se pleuravätska med infiltrat.

Vid hög klinisk misstanke gäller Datortomografisk lungangiografi (DTLA) som blivit förstahandsmetod för säker diagnos. Alternativ är pulmonalisangiografi eller lungscintigrafi. Ev. komplettering med ekokardiografi.

Lungscintigrafi kan användas vid kontraindikation för intravenös kontrastmedel, njursjukdom, graviditet och hos unga kvinnor under 40 år (på grund av strålningsrisk mot bröst).

Lungscintigrafi (i kombination med ekokardiografi) är att föredra vid misstanke om kronisk lungembolism.

Behandling

Om hög misstanke och inga kontraindikationer kan en dos LMH ges i väntan på undersökning.
Ge syrgas 5–10 l/minut via näskateter om dyspné eller sänkt saturation. Ge vb Inj Morfin 10 mg/ml, ½–1 ml im.

Patienten ska omgående utredas på akutmottagning.

NOAK eller Warfarin vid behandling och profylax mot DVT/lungemboli. Pat. som planeras behandling med warfarin eller NOAK i form av Dabigatran eller Edoxaban ges behandling med lågmolekylärt heparin, t.ex. Fragmin 200 E/kg kroppsvikt, Klexane 1,5 mg/kg kroppsvikt eller Innohep 175 E/kg kroppsvikt s.c.1 x 1 i minst 5 dagar. Warfarin ges från första dagen. Injektionerna med LMH ges i 5 dagar eller tills INR är 2–3. Behandling med NOAK i form av Apixaban eller Xarelto kan starta direkt.

Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatran (Pradaxa), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana) har alla indikation för behandling samt profylax mot venös tromboembolism (DVT/Lungemboli). Behandlingstid 6 månader, vid massiv lungemboli 12 månader och längre vid kvarstående nedsatt lungfunktion.

NOAK kan behöva dosreduceras vid sänkt njurfunktion och de bör inte förskrivas till patienter med eGFR < 25–30 ml/min. Dabigatran är det alternativ vars eliminering är störst (80 %) och apixaban det som är minst (25 %) njurfunktionsberoende.

NOAK är olämpligt vid nedsatt leverfunktion samt blödningsrisk.

Gravida eller patienter med aktuell cancerbehandling behandlas med LMH enbart.

Dosering av NOAK. För detaljer se FASS och Läkemedelsverket.

Indikation Apixaban
Eliquis (för dosreduktion vg se FASS)
Dabigatran
Pradaxa (för dosreduktion vg se FASS)
Edoxaban
Lixiana (för dosreduktion vg se FASS)
Rivaroxaban
Xarelto (för dosreduktion vg se FASS)
Behandling DVT el. Lungemboli 10 mg x2 i 7dgr – sedan 5 mg x2 LMH minst 5 dagar sedan 110 – 150 mg x2 LMH minst 5 dagar sedan 30 -60 mg x1 15 mg x2 i 3 vkr. Sedan 15-20 mg x1
Profylax recidiverande DVT el. LE 2,5 mg x2
efter 6 mån
110 – 150 mg x2 30 -60 mg x1 10–20 mg x1 efter 6 mån.

Trombolytisk behandling, alteplas (Actilyse) övervägs vid massiv lungemboli med cirkulatorisk påverkan. Under 1 veckas anamnes på lungemboli innebär goda chanser för trombolytisk terapi. Över 3 v. anamnes innebär att tromben är organiserad och kan troligtvis ej lösas upp.

Bedömning enligt sPESI bör göras på alla patienter med LE. Samtliga frågor enligt sPESI bör vara negerade och uppföljning planerad inom 7 dagar för att poliklinisk behandling ska anses vara säker.

sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index)

Variabel Poäng
Ålder >80 år 1
Cancersjukdom 1
Kronisk hjärt- eller lungsjukdom 1
Hjärtfrekvens ≥110 per min 1
Systoliskt blodtryck <100 mmHg 1
Syremättnad <90 % 1

Om summan av alla poäng= 0 är risken för död inom 30 dagar 1,1 %. Högre poängsumma innebär sämre prognos.

Fördjupning

Läkemedelsboken. Venos tromboembolism. länk

SBU. Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 229. ISBN 978-91-85413-70-6. länk

VISS: Venös trombos och lungemboli. länk

Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas. 2020. Råd vid allvarlig blödning. länk

Aktuella Mediciner

Lågmolekylärt heparin LMH: Inj. Fragmin/Inj. Innohep/Inj. Klexane.

Alteplas: Actilyse.

Apixaban: T Eliquis.

Dabigatran: T Pradaxa.

Edoxaban: T Lixiana.

Rivaroxaban: T Xarelto.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

Författare:  
Se redaktion
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester
- direkt till din inkorg!

Cystic fibrosis

Hur fastställer du diagnosen cystisk fibros?

6 frågor som testar dina kunskaper om cystisk fibros.

Till utbildningen

Cystic fibrosis

Diabeteskirurgi

Hur bra koll har du
på diabeteskirurgi?

5 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi.

Till utbildningen

Diabeteskirurgi

Axial Spondylartrit

Testa dina
kunskaper kring
axial spondylartrit

4 frågor som testar dina kunskaper om axial spondylartrit. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Axial Spondylartrit

Eosinofil astma

Hur bra koll har du
på eosinofil astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om eosinofil astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Eosinofil astma

Antibiotika

Lär dig mer om infektioner & antibiotika?

6 frågor som testar dina kunskaper kring infektioner och antibiotikaval. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Antibiotika

PAH

Koll på pulmonell arteriell hypertension (PAH)?

7 frågor som testar dina kunskaper om Pulmonell arteriell hypertension (PAH). Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

PAH

vuxna

Vad kan du om okontrollerad astma hos vuxna?

7 frågor som testar dina kunskaper om okontrollerad astma hos vuxna. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

vuxna

Tillämpas

När kan diabeteskirurgi tillämpas?

9 frågor som testar dina kunskaper om diabeteskirurgi. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Tillämpas

allergi

Vad kan du om
allergi och astma?

7 frågor som testar dina kunskaper om allergi och astma. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

allergi

Celiaki

Vad kan du om celiaki?

7 frågor som testar dina kunskaper om celiaki. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Celiaki

Psoriasis

Vad kan du om psoriasis?

7 frågor som testar dina kunskaper om mild till måttlig psoriasis. Se hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Psoriasis