Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Djup ventrombos. DVT. Ventrombos.

ICD-10: I80

Se även avsnitten Armvenstrombos och Lungemboli, behandling med Waran, NOAK i detta kapitel.

Definition

Koagulationsrubbning med trombosbildning som följd. Ffa drabbas de nedre extremiteterna, men ibland finns trombosen även i armar.

Orsak

Skada i kärlväggen, dåligt blodflöde, rubbning av blodets koagulation eller en kombination av dessa.

Riskfaktorer: Tidigare djup ventrombos. Immobilisering (sängläge, datorarbete, flyg-/buss- och bilresor). Varicer/venös insufficiens. Respiratorisk insufficiens. Hormonterapi (östrogen, p-piller). Östradiol eller östriol i lågdos lokal/vaginal behandling är ej associerat med ökad risk. Rökning. Graviditet, förlossning. Koagulationsrubbningar. Cytostatika. Kirurgiska ingrepp (spec. höftled, knä). Övervikt. Polycytemi, trombocytos. Hög ålder. Hjärtsvikt. Stroke. Malignitet (recidiverande tromboser trots Warfarinbehandling innebär mycket hög risk för bakomliggande malignitet). Infektioner. Trauma. Fraktur. Operation. Ju fler samtidiga riskfaktorer desto större risk att drabbas av sjukdomen.

Symtom

Tyngdkänsla i drabbad extremitet, värmeökning, rodnad, ökad venteckning, ömhet, smärta. Ökat omfång av extremiteten. OBS! Trombosen kan också vara helt symtomlös. Oklar smärta kan vara enda symtomet. DVT kan obehandlad leda till lungembolism.

Status

Svullen, konsistensökad muskulatur. Ödem. Palpationsömhet över det affekterade kärlet. Diffus smärta inne på djupet. Ibland rodnad hud. Värmeökning. Ökat vadomfång, ökad venteckning. Homans tecken ger ingen entydig klinisk vägledning.

Differentialdiagnos

Erysipelas. Tromboflebit. Lymfödem. Rupturerad bakercysta. Muskelinflammation. Muskelruptur. Posttrombotiskt syndrom.

Utredning

Anamnes (längre tids sängläge, lång resa, nylig operation, gipsning, trauma, infektion, malign sjukdom, drabbade förstagradssläktingar). Kvinnor frågas om användning av hormonpreparat och graviditet. CRP.

Värdera sannolikheten för DVT enl Wells:

Aktiv cancer eller ca-beh senaste 6 mån.                                  1

Pares eller nyligen gips i nedre extremitet                               1

Immobilisering > 3 dagar eller större kirurgi senaste 4 v      1

Ömhet/smärta längs djupa vener                                              1

Vadsvullnad > 3 cm jämfört med andra benet                        1

Ensidig helbenssvullnad                                                              1

Pittingödem som är större än i andra benet                           1

Tidigare objektivt påvisad venös tromboembolism               1

Ensidigt ytliga kollateraler, ej varicer                                        1

Annan diagnos minst lika trolig                                               –2

Hög sannolikhet för DVT: ≥ 2 poäng 

Låg sannolikhet för DVT: < 2 poäng, fr.a. samtidigt som neg D-dimer.

Patient som står på P-piller, östrogenbehandling, är gravid eller är postpartum inom 8 veckor skall alltid uppfattas som högriskpatient och undersökas vidare. Dock att östradiol eller östriol i lågdos lokal/vaginal behandling är inte associerat med ökad risk.

Vid låg klinisk sannolikhet för DVT kan den biokemiska markören D-dimer ge vägledning. Låg klinisk misstanke och normal D-dimer utesluter med hög säkerhet behandlingskrävande ventrombos.

Vid måttlig/hög sannolikhet/osäkerhet för DVT remitteras akut för ultraljud. (Doppler. Duplex).

Flebografi övervägs om ultraljudet är negativt och man trots detta fortfarande har stark trombosmisstanke. Om fortfarande osäkerhet görs nytt ultraljud efter 1 vecka. Rtg pulm vid symtom, kliniska fynd eller om patienten är rökare. Gynekologisk undersökning om pat. har symtom eller kliniska fynd. Enkla, tillförlitliga laboratorieanalyser saknas. Vid säkerställd diagnos och inför ev. framtida behandling, görs en mer omfattande labutredning. Denna omfattar Hb, TPK, APTT, INR, SR, LPK, S-Ca, S-Kreatinin, ASAT, ALAT, ALP, S-Bil, PSA.

Behandling

Remiss till akutmottagning för behandling och ev. kompletterande utredningar.

NOAK eller Warfarin vid behandling och profylax mot DVT/lungemboli. Pat. som planeras behandling med warfarin eller NOAK i form av Dabigatran eller Edoxaban ges behandling med lågmolekylärt heparin, t.ex. Fragmin 200 E/kg kroppsvikt, Klexane 1,5 mg/kg kroppsvikt eller Innohep 175 E/kg kroppsvikt s.c.1 x 1 i minst 5 dagar. Warfarin ges från första dagen. Injektionerna med LMH ges i 5 dagar eller tills INR är 2–3. Behandling med NOAK i form av Apixaban eller Xarelto kan starta direkt.

Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatran (Pradaxa), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana) har alla indikationerna behandling av och profylax mot venös tromboembolism VTE (DVT och lungemboli).

NOAK kan behöva dosreduceras vid sänkt njurfunktion och de bör inte förskrivas till patienter med eGFR < 25–30 ml/min. Dabigatran är det alternativ vars eliminering är mest (80 %) och apixaban det som är minst (25 %) njurfunktionsberoende.

NOAK är olämpligt vid nedsatt leverfunktion samt blödningsrisk.

Gravida eller patienter med aktuell cancer behandlas med LMH endast.

Dosering av NOAK. För detaljer se FASS och Läkemedelsverket.

Indikation Apixaban
Eliquis, för dosreduktion vg se FASS
Dabigatran
Pradaxa, för dosreduktion vg se FASS
Edoxaban
Lixiana, för dosreduktion vg se FASS
Rivaroxaban
Xarelto, för dosreduktion vg se FASS
Behandling DVT el. Lungemboli 10 mg x2 i 7dgr – sedan 5 mg x2 LMH minst 5 dagar sedan 110 – 150 mg x2 LMH minst 5 dagar sedan 30 -60 mg x1 15 mg x2 i 3 vkr. Sedan 15-20 mg x1
Profylax recidiverande DVT el. LE 2,5 mg x2
efter 6 mån
110 – 150 mg x2 30 -60 mg x1 10–20 mg x1 efter 6 mån.

 

Trombolysbehandling eller kärlkirurgisk intervention kan övervägas vid svåra massiv trombos proximalt vid nedsatt cirkulation i benet. I dessa fall bör behandlingen startas med heparinfusion.

Behandlingstid varierar: Djup ventrombos nedom knä + reversibel riskfaktor 3 mån., idiopatisk 6 mån. Djup ventrombos proximalt i ben + reversibel riskfaktor 6 mån. Vid recidiv 12 mån. ev. längre. Armvenstrombos 3–6 mån.

För den enskilde patienten måste skyddet mot ett trombosrecidiv vägas mot risk för allvarlig blödning, spec om pat. har ASA-behandling, är över 65 år eller tidigare haft gastrointestinal blödning, stroke, anemi eller njurinsuff. Doseringen av Warfarin är individuell. Målintervall för INR bör de första månaderna vara 2,5–3,0. Därefter 2,0–3,0.

I akutskedet kompressionsstrumpa klass I s.k. stödstrumpa, efter viss regress av bensvullnad ges kompressionsstrumpa av grad II. I allmänhet räcker knälång strumpa. Storleken provas ut av sjuksköterska. Kompressionsstrumpa skall användas under minst 6 mån. för att minska risken för posttrombotiskt syndrom (ffa venösa bensår).

IPC (Intermittens Pneumatisk Kompression; manschetter som cykliskt komprimerar extremiteten) har effekt för att minska risken för DVT. Kan övervägas till immobiliserad pat. liksom där farmakologisk förebyggande antitrombotisk behandling ej kan användas.

Immobilisering bör undvikas. Vid vila; högläge av det drabbade benet.

Eventuellt görs en koagulationsutredning (Antitrombin, Protein S, Protein C, APCR) om < 50 år, anhöriga med trombossjukdom eller tidigare trombos efter behandlingen är avslutad.

 

Patienter med den ärftliga åkomman APC-Resistens (Aktiverad Protein C Resistens) har den absolut vanligaste ärftligt betingade predisponerande faktorn för uppkomsten av venös blodproppssjukdom. Finns i hetero- resp. homozygot form:

Kvinnor med heterozygot form (”enkelt genetiskt anlag”) kan använda p-piller med östrogen om de inte haft blodpropp, saknar nära släkting som haft blodpropp, inte är överviktiga och inte har annan sjukdom som kan ge ökad proppbenägenhet.

Kvinnor med homozygot form (”dubbelt genetiskt anlag”) skall ej behandlas med östrogen- vare sig via p-piller eller under klimakteriet. Alla med APCR ges trombosprofylax vid operationer > 30 minuter där man inte är på benen direkt efteråt samt vid gipsning av ben och vid gående med krycka. Syskon samt föräldrar och barn till patienter med APC-Resistens bör testas. Barn dock ej förrän i 11–12 års ålder om ingen större operation dessförinnan.

Fördjupning

Läkemedelsboken. https://lakemedelsboken.se/kapitel/blod/Ven-s-tromboembolism.html

SBU. Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 229. ISBN 978-91-85413-70-6.  https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/nytta-och-risk-med-lakemedel-for-aldre-perorala-antikoagulantia-och-trombocythammare/

Läkemedelsverket om biverknngar av NOAK och warfarin. https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2016/Information_fran_lakemedelsverket_%20nr_1_2016_webb.pdf

Stocholms Läns Landsting. Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi. 2017. http://www.janusinfo.se/Documents/Broschyrer/Orala-antitrombotiska-lakemedel-vid-blodning-och-infor-kirurgi-A5-2017.pdf

Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas. 2017. Råd vid allvarlig blödning. https://www.ssth.se/wp-content/uploads/2017/04/vphemostas160330.pdf

 

Patientinformation. www.doktorn.com

Egenvård: Vid långa resor: rör benen ofta, ASA. Vid flygresor används dessutom knälånga stödstrumpor (kompressionsklass 1, köps på apotek). Rikligt med dryck utan alkohol.

Aktuella Mediciner

Lågmolekylärt heparin: Inj. Fragmin/Inj. Innohep/Inj. Klexane.

Apixaban: T Eliquis.

Dabigatran: T Pradaxa (Antidot Praxbind).

Edoxaban: T Lixiana.

Rivaroxaban: T Xarelto.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK