Akutmedicin. Magsår. Ulcus. Duodenalulcus. Ventrikelulcus. Helicobakter pylori. H.P.

Definition

”Ulcus” står för sårbildning p.g.a. inre sjuklig orsak.

Orsak

Ulcus duodeni: Helicobacter pylori (H.P.) i 95% av fallen. Ofta förhöjd syrasekretion, låg malignitetsrisk. Ulcus ventriculi: Normal eller låg syrasekretion, ofta H.P.- bakterier (cirka 75%). Medicinering med NSAID/ASA, steroider. Stressutlöst. Rökning. Magsår vanligare vid hög ålder. Ventrikelsåren kan vara av malign natur.

Symtom

Epigastralgier, illamående, kräkningar, diarréer (ofta periodiska besvär, försämring vid psykisk påfrestning). Allt från matleda (f.r.a. ventrikelsår) till lindring vid födointag (f.r.a. duodenalsår). NSAID- relaterade sår kan vara asymtomatiska tills blödning som melena eller hematemes plötsligt uppstår. Ofta men ej alltid- palpömhet i epigastriet. Ev. anemi. Vid perforation kraftiga smärtor, chock- och peritonitbild.

Utredning

Hb, ev.F-Hb x 3 (men utesluter inte blödning). H.P.- antigentest i faeces (ärtstor faecesklump i tomt rör) är bra som screening-kan också användas för uppföljning efter avslutad behandling (serologi i blod inte lika tillförlitligt). Positiv test innebär ökad indikation att gå vidare med gastroskopi eller att behandla –olika traditioner i landet. Dock är nydebuterade besvär över 45 års ålder, dåligt terapisvar, kräkning, sväljningsproblem, anemi, blödning och viktnedgång larmsymtom där snabb utredning med gastroskopi skall göras.

Differentialdiagnoser

Gastroesofageal reflux, dyspepsi, gallvägssjukdom, hjärtinfarkt, njurstensanfall, IBS, divertikulos/divertikulit, pankreatit, dissekerande aortaaneurysm.

Behandling

Utsättande av NSAID och salicylika. Undvik kaffe, alkohol, tobak.

Blödande sår: Alltid akutremiss till kirurgklinik för bedömning. Gastroskopi, parenteral nutrition och iv. syrahämning.

Duodenalulcus: Gastroskopiverifierat ulcus ges behandling, liksom H.P. positivt test vid misstanke om duodenalulcus: H.P.- eradikering; en veckas kombinationsbehandling med protonpumpshämmare i dubbeldos samt antibiotika (amoxicillin, klaritromycin, metronidazol – två av dessa antibiotika kombineras). Preparaten finns i färdig förpackning i form av Nexium HP. Sällan behov av protonpumpshämmare utöver denna vecka, om pos H.P.-test.

Om HP- negativ: Protonpumpshämmare i 4 veckor.

Ventrikelulcus: Krävs en gastroskopi för att ställa diagnosen. Om H.P.- positiv: H.P.- eradikering enligt ovan och 4-8 veckors PPI- behandling. Alltid kontrollgastroskopi med px.

Uppföljning

Efter blödande ulcus; följ upp eradikeringen med noninvasiv H.P.-diagnostik: Faecesantigentest som tas tidigast 4 veckor efter eradikeringen.

Indikationer för H.P.-eradikering är påvisad H.P.- infektion och ulcussjukdom, vid histologiskt påvisad hypertrofisk corpusgastrit liksom vid det ovanliga MALT-lymfomet. H.P.- eradikering kan även övervägas vid långvarig NSAID-behandling.

Dyspepsi är ingen indikation för H.P.-eradikering (om inte ulcusmisstanke), inte heller vid gastroesofagal reflux.

Vid recidiv efter eradikeringsförsök – ny gastroskopi med odling samt resistensbestämning av H.P.-bakterien (antibiotikaresistens?).

Profylaktiskt kan man överväga protonpumpshämmare vid pågående terapi med lågdos ASA hos tidigare ulcus patient, äldre pat som får NSAID-terapi och har riskfaktorer. Tänk på att risken för ulcus ökar med stigande ålder och även vid SSRI-terapi. Protonpumpshämmare tas då till frukostmålet för bästa effekt.

Aktuella Mediciner

H.P.-eradikering/PPI + antibiotika: T Nexium HP.

Protonpumpshämmare-PPI: K Omeprazol.