Myelom

Definition

Plasmacellsmalignitet. Karaktäriseras biologiskt av en långsamt ökande infiltration av malignt omvandlade plasmaceller i benmärgen. Medianålder vid diagnos är ca 72 år, ovanligt före 40. Cirka 660 nyinsjuknade per år i Sverige, något vanligare hos män än hos kvinnor. Näst vanligaste blodmaligniteten (efter lymfom).

Är inte botbar men senaste åren har överlevnaden förlängts dramatiskt p.g.a. nya effektiva behandlingar.

Orsak

Lymfatiska B-celler som tumöromvandlas i och invaderar benmärgen. Tumörcellerna producerar monoklonalt immunoglobulin – M-komponent, som kan påvisas i serum eller urin. MGUS (monoklonal gammopati av oklar signifikans) föregår myelom, men de absolut flesta med MGUS utvecklar aldrig myelom.

Symtom

Ett Standardiserat Vårdförlopp för myelom finns på

• Patologiska frakturer, ofta kotkompressioner, revben eller ibland långa rörben
• Cytopeni, där anemi är vanligast
• Hyperkalcemi
• Polyneuropati eller rizopati
• Njursvikt
• Hög SR (ibland tresiffrig)
• Osteoporos hos män och hos premenopausala kvinnor
• Återkommande bakteriella luftvägsinfektioner

Differentialdiagnos

Skelettmetastaser från annan cancersjukdom (fr a Bröstcancer, Prostatacancer). MGUS Mb Waldenström (har M-komponent av Ig-M typ vilket myelom i regel inte har), AL-amyloidos. Lymfom.

Utredning

Vid misstanke ska följande prover tas:

• SR, blodstatus och B-celler
• Elektrolytstatus inklusive P-albumin, P-kalcium (eller joniserat Ca) och P‑kreatinin.
• Fraktionerade proteiner i serum och urin (t.ex. U-elektrofores och S‑elektrofores). Fria lätta kedjor i serum (S-FLC) kan ersätta U-elektrofores.

Observera: Vid symptomgivande hyperkalcemi, akut njursvikt och hotande tvärsnittslesion ska specialistvården omgående kontaktas på telefon.

Välgrundad misstanke föreligger vid något av följande, oavsett symtom:

• M-komponent IgG i serum> 15 g/l
• M-komponent IgA eller IgM >10g/l
• M-komponent IgD eller IgE i serum oavsett storlek
• Monoklonala lätta kedjor i urinen> 500 mg/dygn
• S-FLC kvot> 100 (involverad lätt kedja måste vara > 100 mg/l)
• Histopatologiskt eller cytologiskt fynd talande för plasmacellsmalignitet
• Fynd vid bilddiagnostik talande för plasmacellsmalignitet

Välgrundad misstanke föreligger även vid

minst ett av följande provsvar:
– hypogammaglobulinemi
– M-komponent i serum eller urin
– patologisk S-FLC-kvot

tillsammans med minst ett av följande symtom förutsatt att primär utredning inte ger annan förklaring:
– anemi
– njursvikt
– hyperkalcemi
– skelettengagemang enligt ovan (misstanke om myelom)

Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till hematolog. Patienter med M-komponent som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke ska utredas enligt ordinarie rutiner, dessa har oftast MGUS.

Observera att polyklonalitet/oligoklonalitet i elfores inte är ett tecken på myelom. Förhöjda fria lätta kedjor med normal kvot är inte heller ett tecken på myelom.

Vid specialistutredning CT-helkroppsskelett, benmärgsprov. Genetisk karakterisering och beta-2-mikroglobulin för riskklassificering.

Behandling

Som regel expektans vid icke-symtomgivande sjukdom.

Om MGUS (med värden understigande ovannämnda beträffande IgG, IgA, lätta kedjor och ej symtom) kan uppföljning – efter hematologkontakt – ske i primärvård; först var 3:e månad, sedan var 6:e månad och om stabila förhållanden 1 gång/år. Följ Hb, LPK, TPK, S- och U-elfores, S-Calcium och njurfunktionsprov. Röntgen vid nytillkomna symtom.

Grunden för behandlingen är att kontrollera sjukdomsförloppet, förlänga överlevnaden och minska symtom.

Specialistbehandling:

Standardbehandling vid ålder upp till 70 år och gott allmäntillstånd, utan signifikant komorbiditet och symtomatisk sjukdom är idag högdos melfalan följt av autolog stamcellstransplantation. Behandlingen startas initialt med att minska antalet myelomceller med en kombination av fyra läkemedel, i regel CD-38 antikropp (Daratumumab), proteasominhibitor (Bortezomib), samt ett immunomodulerande läkemedel (Lenalidomid) samt högdossteroider. Efter denna ges högdosmelfalan följt av reinfusion av de autologa stamcellerna (skördas och fryst före högdosmelfalan). Underhållsbehandling beslutas i det enskilda fallet. Även en andra transplantation kan vara möjlig.

Äldre patienter som inte bedöms vara kandidat för autolog stamcellstransplantation behandlas med olika kombinationer av CD-38 antikropp, proteasominhibitor, immunomodulerare, kortison och cytostatika.

Ofta ges trombosprofylax i form av NOAK (främst vid kombinationen immunomodulerare och kortison). Vaccination mot säsongsinfluensa och covid-19 rekommenderas till patient och anhöriga. Skelettstärkande behandling med iv bisfosfanat ges till behandlingskrävande myelom. Strålbehandling har god effekt på skelettrelaterade smärtor och kan ges som ensam behandling vid isolerat plasmocytom.

Fördjupning

Standardiserade vårdförlopp. 

Patientförening: http://www.blodcancerforbundet.se

Aktuella läkemedel:

Bortezomib
Cyklofosfamid
Daratumumab

Dexametason
Ixazomib
Karfilzomib
Lenalidomid
Melfalan
Pomalidomid

Prednisolon
Thalidomid

Venetoclax

Även bispecifika antikroppar samt CAR-T använd mot myelom.

Skelettstärkande

zoledronsyra
denosumab (XGEVA)