Tonsillit

Definition

Infektion av tonsiller/övre del av svalg.

Orsaker

Virus (Adeno, Epstein-Barr). Är vanligaste orsaken till faryngotonsillit. Bakterier: Vanligast och viktigast är Streptococker grupp A (GAS) (alternativ beteckning är Streptococcus Pyogenes). Följdsjukdomar i form av glomerulonefrit och reumatisk feber är i dag extremt sällsynta. Även B-, C- och G-streptokocker kan ge tonsillit.

Fusobacterium necrophorum – Lemierres syndrom är en ovanlig men mycket allvarlig infektion, ffa hos unga. Faryngotonsillit kan där föregå ett sepsisinsjuknande inkl vena jugularis – tromboflebit och septiska embolier.

Symtom

Akut insjuknande med kraftiga svalgsmärtor högt upp i halsen pekar på Strept A. Smärtutstrålning mot ett eller bägge öronen vanligt. Hög feber, svårt att svälja. Hosta, snuva, heshet talar för virusgenes där besvären varar under ca en vecka. Barn under två år har sällan faryngotonsillit utan i stället feber, halsont och ofta impetigo med såriga näsöppningar. Ibland rodnad över panna och kinder, blekhet runt munnen och smultrontunga. Paronyki stärker diagnosen liksom symtom i omgivningen. Tonsillit kan orsaka halsböld/peritonsillit. Flertalet av patienter med virustonsillit blir symtomfria inom en vecka. Vid streptokocktonsillit förkortar antibiotika sjukdomsdurationen och förhindrar smitta.

Status

Röda, oftast förstorade tonsiller med vita proppar eller beläggningar. Omöjligt att med ögat skilja på virus- eller bakteriebetingat!

Samtidig feber> 38,5°C, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna, beläggning på tungan och eller tonsiller och frånvaro av hosta tyder på Strep A (”Centorkriterierna”). Foetor ex ore, svalgrodnad, smultrontunga, petekier i gommen, röd och svullen uvula, perioral blekhet, munvinkelragader, impetigo, scarlatinalikt exantem och paronykier stärker alla misstanke på Strept A.

Differentialdiagnoser

Barn/ungdomar: Mononukleos. Vuxna: Peritonsillit, lymfom, tonsillcancer, Vincents angina, difteri.

Utredning

Patienter med akuta symtom på ont i halsen utan tecken på virusorsakad ÖLI (snuva, hosta) rekommenderas kontakt med läkare inom 1–2 dygn för bedömning.

* Halsont med samtidig snuva/hosta/ heshet/mun- och svalgblåsor, ev. konjunktivit är sannolikt viros. Provtagning behövs inte.

* Halsont utan samtidig snuva/ heshet utreds ang ev tonsillit om 3–4 av följande kriterier föreligger (s.k. Centorkriterier): feber (≥ 38,5), ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna, beläggning på tonsillerna (hos barn 3–6 år räcker rodnade och svullna tonsiller), frånvaro av hosta. Vid 3–4 av dessa kriterier uppfyllda rekommenderas att snabbtesta för påvisande av streptococker grupp A.

– Vid endast enstaka av sistnämnda symtom är orsaken troligen virus. Avstå från provtagning liksom antibiotika.

– Vid 3–4 symtom föreligger ev infektion med streptococcer grupp A. Snabbtest! Vid pos utslag erbjud antibiotika, sjukdomstiden förkortas då med 1–2½ dygn. Vid neg test undviks antibiotika ge symtomatisk behandling vb.

– Vid 4 uppfyllda kriterier samt även symtom i närmiljö och/eller paronyki och/eller impetigo och/eller smultrontunga och/eller scarlatinalikt utslag föreligger sannolikt infektion med streptococcer gr A. Ev. snabbtest. Erbjud antibiotikabehandling. Antibiotika verkar ffa på symtomen feber och halsont.

– Hos barn <3 år är grupp A-streptokocker mycket ovanliga. Annan orsak skall övervägas (virus vanligast).

– Hos barn 3-6 år räcker det med rodnade och svullna tonsiller som anledning att snabbtesta.

Snabbtest (Strept-A): I regel hög specificitet och god sensitivitet. Ger otillfredsställande svar särskilt tidigt i förloppet. Kan även bli positivt på avdödade streptokocker, varför provtagning vid täta recidiv är mindre tillförlitligt. Påvisar heller inte Strept C och G eller Fusobacterium necrophorum.

CRP: tillför inget i diagnostiken. Ev. Monospot/ALAT övervägs om> 5 dagars anamnes (monospot positivt först efter 5–7 dagars sjukdom).

Symtom och fynd som kan indikera allvarlig sjukdom hos patienter med eller utan halsont: uttalad allmänpåverkan och konfusion (invasiv sjukdom), andningssvårigheter (epiglottit), svårigheter att svälja saliven (epiglottit), ensidig halssmärta (peritonsillit, retro/parafaryngeal abcess), svår halssmärta med normalt halsstatus (peritonsillit, retro/parafaryngeal abcess, epiglottit), svårigheter att gapa (peritonsillit, retro/parafaryngeal abcess), mycket svår smärta på hals, bål eller extremiteter (fascit), buksymtom: diarré och kräkningar (toxinpåverkan av GAS), membraner på och utanför tonsillerna (difteri).

Behandling

Vid kraftig allmänpåverkan alltid remiss till sjukhus oberoende av resultat av snabbtest.

Flertalet av patienter med tonsillit blir symtomfria inom en vecka oavsett om antibiotika ges- även vid infektion av beta-hemolytiska streptokocker gr A. Detta om ingen komplikation tillstöter. I praktiken behandlas ofta streptokockorsakad infektion med antibiotika då det ger snabb symtomlindring, minskar smittspridning (bland annat förskola) samt minskar risken för halsböld.

* Virusetiologi ingen specifik behandling, endast mot svalgsmärtan. Pröva paracetamol och/eller ibuprofen per os alt gurgelvatten Nyodex.

* Streptokockbetingad tonsillit: Där antibiotikabehandling väljs ges primärt till vuxna PcV 1 g x 3 i 10 dagar, till barn ges PcV 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar. Vid pc allergi: Klindamycin300mg x3 i 10 dagar till vuxna och 5mg/kgx3 i 10 dagar till barn. Antibiotikabehandling bör föregås av ett positivt snabbtest med samtidigt minst 3 uppfyllda Centorkriterier.

* Kraftigt allmänpåverkad patient remitteras akut till sjukhus oberoende av resultat vid snabbtest.

Vid terapisvikt omprövas diagnosen. Virus? Mononukleos? Odla! Om odlingssvar inte hinner inväntas ges klindamycin eller cefadroxil 500mgx2 i 10 dagar till vuxna och15mg/kg x2 i 10 dagar till barn (gäller både barn och vuxna. OBS dock att cefadroxil inte har effekt mot Haemophilus influenzae och endast låg aktivitet mot pneumokocker). Alla beta-streptokocker är penicillinkänsliga. Resistens mot makrolider (erytromycin m.fl.) finns i några procent.

* Fusobacterium necrophorum (Lemierres sjukdom). Drabbar ffa unga vuxna. Ovanlig. Tilltagande svullnad på ena sidan av halsen (trombos i v.jugularis). Bild som svår sepsis med andningspåverkan mm. Akutremiss till sjukhus. Klindamycin eller metronidazol brukar användas.

* Recidivinfektion (= inom en månad): Odla! Klindamycin eller ett cefalosporin, till exempel cefadroxil 500 mg 1×2 under 10 dagar. Återinsjuknande efter en månad behandlas som primärinfektion. Utred ev smittkälla. Någon i omgivningen med paronychier, perianal streptokockdermatit? Upprepade infektioner: Vid tre–fyra tonsilliter per år (verifierade med odling eller snabbtester) – och så allvarliga symtom att dagliga aktiviteter påverkas – ställningstagande till op tonsillektomi.

* Streptokocker i förskolan: Enstaka barn behandlas enligt ovan med att vara hemma minst 2 dygn efter behandlingsstart. Anhopning av barn (= cirka 30 % med misstänkt eller verifierad streptokockinfektion): Verifiera smittan via odling på ett mindre antal barn. Behandla sedan alla med klinisk sjukdom! Ge hygienråd: Tvätta händerna efter att ett barn snutits; flytande tvål + engångshanddukar. Engångsnäsdukar! Ta bort leksaker som barnen lätt stoppar i munnen. Håll tröstnappar väl åtskilda och rena. All tandborstning sköts hemma. Var ute extra mycket – även om det är vinter. Blanda inte barn från olika grupper. Ev smittkälla som inte sitter i halsen? (se ovan under Recidivinfektion).

Fördjupning

Läkemedelsboken. Luftvägsinfektioner hos barn och vuxna.

Folkhälsomyndigheten. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. 2019.

Läkemedelsverket. Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård.

”Smitta i förskolan

Läkartidningen 2018: Lemierres syndrom – en påminnelse om den glömda sjukdomen.

Patientinformation

Läkemedelsverket. Halsfluss i öppenvård.

www.doktorn.com

Aktuella Mediciner

Antibiotika 

Cefadroxil: Oral susp./K Cefadroxil.

Erytromycin: Oral susp./K Ery-Max.

Klindamycin: K Clindamycin. Oral lösn./K Dalacin.

Penicillin V: T/Drp./Oral susp./T Kåvepenin, tikacillin, mfl

NSAID lokalt verkande: 

Sugtabl Strefen.

NSAID systembehandling 

Ibuprofen: Oral susp./T Ibuprofen.

Övrigt 

Gurgelvatten Nyodex.