Trigeminusneuralgi, neuralgi

Orsak

De flesta fall är idiopatiska. Ibland orsakas besvären av kompression av nerven från en arteriell kärlslynga, i ovanliga fall inflammation eller tumör.

Symtom

Attacker av kraftig ansiktssmärta från sekunder till någon minut inom framför allt maxillaris och/eller mandibularisområdet. Debut i regel efter 50 års ålder – om yngre ha MS i åtanke. Smärtfrihet mellan attackerna som ofta utlöses i triggerområde av yttre stimuli t.ex. vind, beröring, tuggning, rakning, tandborstning.

Status

Sensibilitet inom trigeminusgrenarna, kornealreflex och palpation över masseter skall uppvisa normalfynd (förutom att smärta kan triggas enligt ovan), liksom övrigt neurologstatus.

Differentialdiagnoser

Hortons huvudvärk, migrän, sinuit, pulpit, herpes zoster, akut glaukom, SUNCT (= Short Unilateral Neuralgiform Pain with Conjunctival injection and Tearing, se detta avsnitt). Vid patologiskt neurologstatus tänk också på MS (misstänkt vid debuterande ”trigeminusneuralgi” hos yngre), stroke och tumör, framför allt i bakre skallgropen.

Glossofaryngeus – (smärta i svalget) och occipitalisneuralgi (nacksmärta) förekommer men är ovanliga. Atypisk ansiktssmärta utan säker underliggande diagnos är ofta förenad med depression.

Utredning

Vid normalstatus räcker det med undersökning och anamnes. Atypiska fall, andra neurologiska bortfall eller kvarvarande smärta mellan själva attackerna, remitteras till neurolog för vidare utredning med MR och lumbalpunktion.

Behandling

Karbamazepin är förstahandsmedel, dosen ökas sakta från 100 mg upp mot 1200–1400 mg beroende på terapeutiskt svar och eventuella biverkningar. Alt. gabapentin (ofta mindre biverkningar hos äldre) eller oxkarbamazepin, men ökad risk för hyponatremi. Cirka 50 % av patienterna spontanläker inom någon månad, varför man gör utsättningsförsök med sakta nedtrappning efter att pat varit smärtfri 2–3 månader. Vid otillräcklig effekt kan karbamazepin kompletteras med amitriptylin. Pregabalin är andrahandmedel, som tredjehand baklofen. Läkemedel kan kombineras. Beakta biverkningar med höga doser av karbamazepin som yrsel, dubbelseende, hyponatremi, ataxia. Bör kontrollera blodkoncentration vid biverkningar.

Vid terapiresistens remiss till neurolog för ställningstagande till vidare utredning. Neurokirurgiska behandlingsmöjligheter finns, tex termokoagulation av trigeminusganglier (ganglion Gasseri) alt. glycerolblockad. eller mikrovaskulär dekompression. Botulinutoxin har provats men med varierande effekt.

Fördjupning

Läkartidningen 2014;111:C3Z9, ABC om Trigeminusneuralgi,
www.lakartidningen.se

Aktuella Mediciner

Amitriptylin: T Saroten.

Baklofen: T Baklofen. (finns inte längre att få ta i i Sverige.)

Gabapentin: K/T Gabapentin.

Karbamazepin: T Hermolepsin Retard. Oral susp/T Tegretol. T Tegretol Retard. T Trimonil Retard.

Oxkarbazepin: T Trileptal.

Pregabalin: K LYRICA. K Pregabalin.