Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Neurologiska sjukdomar > Huvudvärk – Migrän.

Huvudvärk – Migrän.

ICD-10: G43

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Definition

Attackvis uppträdande huvudvärk av intensiv karaktär med fria intervaller dessemellan. Attackerna varar 4-72 tim. Huvudvärken är i regel bultande och ensidig (men sidoväxlande mellan anfallen). Förvärras vid ansträngning och ofta associerade symtom som illamående/ljud-och/eller ljusöverkänslighet och föregås ofta av prodromalsymtom och aurafenomen. Migrän med eller utan aura anses vara samma sjukdom. Fem genomgångna attacker enligt ovan krävs för diagnosen för migrän.

Kronisk migrän: migrän under minst hälften av månadens dagar under mer än ett kvartal utan att överanvändning av farmaka förekommer.

Orsaker

Okänd. Betraktas idag som en neurovaskulär sjukdom där centralnervösa mekanismer är inblandade ffa trigeminus (central sensitisering av smärtimpulser). Ev migrängenerator i hjärnstammen. Stark hereditet. Ökad risk för migräniker att drabbas av ångest och/eller depression.

Utlösande faktorer: Stress, spänningshuvudvärk, sömnrubbning, menstruation, hunger, väderomslag, starkt ljus, starka dofter, tyramin innehållande födoämnen (t ex ost, rödvin), alkohol, choklad, ansträngning, smärta, socker, sorbitol, xylitol.

Symtom

Prodromalfas som kan börja timmar till ett dygn före själva migränattacken. En del mer aktiva, andra mer hämmade under denna fas.Vanliga symtom är gäspningar, trötthet, koncentrationssvårigheter, tröghet i tankar, irritabilitet, matleda, törst, längtan efter viss mat, hyperosmi, dysfasi, dysartri, muskelsvaghet, nackstelhet, magbesvär (diarré eller obstipation), vätskeretention, frekvent vattenkastning. Trots att 30-40 % av migränikerna har prodromalsymtom så är det relativt få som känner igen dessa.

Aurafas (cirka 30 % av migränikerna). Neurologiska symtom med fokala bortfallssymtom, t ex flimmerskotom, synfältsrubbningar, tal- och känselrubbningar ofta kring mun, arm och/ eller hand. Känselrubbningarna kan växla sida mellan olika anfall. Aurafasen börjar smygande. Efter 10-60 minuter avlöses den av huvudvärken. Finns migräniker som efter aurafasen inte får någon egentlig huvudvärksfas. Hos samma person kan migrän uppträda både med och utan aura vid olika anfall. Migrän med aura ökar risken för stroke.

Fem genomgångna episoder + symtom enl nedan med huvudvärk räcker för diagnos Migrän med aura.

Huvudvärksfas, 4-72 timmar/attack (hos barn 1 – 72 tim) i regel unilateral pulserande kraftig huvudvärk ofta följd av illamående, kräkningar, lukt- ljus- och ljudkänslighet. Värken försämras vid normal fysisk aktivitet.

Vanligt med morgonmigrän.

Barn visar ofta dubbelsidig huvudvärk, mindre pulserande och ganska kortvarig. Ofta även buksmärtor (”bukmigrän”) och kräkningar.

Återhämtningsfas, migränanfallet följs ofta av trötthet och sämre koncentrationsförmåga. Varar ifrån ett till flera dygn.

Teorier finns att migrän förekommer utan såväl värk som aura. I stället symtom med trötthet, koncentrationssvårigheter mm. Yrsel är ett symtom som kan vara korrelerat till migränsjukdomen, och kan vara från minuter till dygn och vara sammankopplat med illamåendet. Migräniker har också en ökad benägenhet för rörelsesjuka.

Migrän kan sannolikt finnas hos barn från ett par års ålder -eventuellt redan från nyföddhetsperioden.

Migrän klingar ofta av i 50-60 års ålder.

Status

Under anfallet smärtpåverkad, illamående, vill vara i fred i mörkt tyst rum. Emellan anfallen inget patologiskt i status.

Differentialdiagnoser

Läkemedelsutlöst huvudvärk (misstänks vid huvudvärk ≥ 15 dagar/månad och regelbundet intag av akutläkemedel som analgetika eller triptaner ≥ 3 mån – se avsnittet Läkemedelsutlöst huvudvärk. Hortons huvudvärk/Cluster headache (pat är till skillnad från migränpatienten orolig och har svårt att vara stilla). Attackerna är klart kortare än vid migrän. Cerebrovaskulär sjukdom, tumor cerebri, akut glaukom, meningit, subaraknoidal blödning, cervikalt utlöst huvudvärk, paroxysmal hemikrani, borreliautlöst radikulit.

CADASIL (se separata avsnitt i kapitel Hjärt-/Kärlsjukdomar).

Utredning

Anamnestisk diagnos med ett normalt somatiskt och neurologiskt status. Huvudvärksdagbok. Ev CT för att utesluta differentialdiagnoser eller av psykologiska skäl. Migränanfall som aldrig växlar sida är ett observandum och indikation för vidare utredning via neurolog.

Fördjupning

Läkartidningen. Huvudvärk nr 23 2007. www.lakartidningen.se

Läkemedelsverkets hemsida: Behandlingsrekommendation Behandling av migrän 1999. www.lakemedelsverket.se

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket: Genomgången av läkemedel mot migrän 2005. www.tlv.se.

Patientinformation: Vårdguiden. www.1177.se

Patientförening: Svenska migränförbundet, tfn: 08-660 55 35. www.migran.org

Aktuella mediciner

Almotriptan: T Almogran.

Amitriptylin: T Saroten.

ASA: T Magnecyl brus. T Magnecyl-Koffein.

Diklofenak: T Voltaren-T.

Eletriptan: T Relpax.

Ergotamin: Supp/T Anervan Novum.

Metoklopramid: T Primperan.

Metoprolol: T Metoprolol.

Naproxen: Supp/T Pronaxen. T Naproxen.

Naratriptan: T Naramig.

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Rizatriptan: T Maxalt

Sumatriptan: T/Inj Sumatriptan. Inj/Nässpray/Supp Imigran.

Topiramat: T Topiramat.

Zolmitriptan: T Zolmitriptan. T/Nässpray Zomig.

Behandling

Undvik utlösande agens, minskad stress, förbättrat sömnmönster och regelbunden motion som första åtgärd (sistnämnda visat ha lika god effekt som farmaka). Följ effekt med huvudvärksdagbok. Vid lätt/måttlig migrän ASA (1000 mg inom två timmar efter symtomdebut) alt paracetamol helst i brustablett- och/eller NSAID-preparat (t ex naproxen i tablett eller supp, diklofenak i undantagsfall); ges vid första förkänning av anfall och i fulldos. Dessa läkemedel kan och bör tas redan under aurafas.

Vid samtidigt illamående: Metoklopramid tabl 10 mg tillsammans med ASA 1000 mg, NSAID, paracetamol, eller triptan. Metoklopramid tas som max 30 mg/dygn och max 5 dygn i rad, – ej till barn, motverkar illamående och förbättrar upptaget av analgetikan.

Vid måttlig/svår migrän eller otillräcklig/utebliven effekt av ovannämnda preparat ges triptaner vid ett påbörjat huvudvärksanfall (preparaten godkända från 18 års ålder med undantag av nässpray sumatriptan och nässpray zolmitriptan; från 12 år). Vid peroral behandling är det en fördel att tabletten tas tidigt i huvudvärksfasen. Nässpray, injektion eller supp har god effekt även senare i anfallet och kan vara att föredra vid illamående/ kräkningar. Försök att vila/sova ½ – 1 tim efter medicinintaget. Triptaner hjälper ej mot aurasymtom, och tas inte förrän huvudvärksfasen börjat.

Sumatriptan prövas i första hand. Vid otillfredsställande effekt prövas en annan triptan, överväg också olika beredningsformer där nässpray prövas i första hand och sedan inj. Aktuella ämnen är rizatriptan (tabl.), sumatriptan (tablett, nässpray, inj, supp), naratriptan (tabl.), zolmitriptan (tabl,nässpray), eletriptan (tabl.), almotriptan (tabl). Trots likhet mellan preparaten finns en individuell variation vad gäller effekt och biverkningar.

NSAID + triptan är effektiv kombination. Vid illamående kan metoklopramid kombineras med triptan. Ergotamin i tablett eller supp. kan provas om inte god effekt av triptan men tänk på att inom 24 timmar inte ge både ergotamin och triptan! – båda är starkt kärlsammandragande. Olämpligt pga ökad strokerisk att vid migrän med aura ge triptan till p-pillerätande rökande kvinna. Försök primärt att först ändra någon av de övriga riskfaktorerna.

Begränsa användningen av triptan till max 8-10 dagar/månad. Mer frekvent användning kan orsaka kronisk läkemedelsutlöst huvudvärk. Vid fler än tre attacker per månad övervägs profylaktisk behandling.

Profylaktisk behandling: Vid tre eller fler migränanfall/månad där dessa påverkar det dagliga livet, alternativt dålig effekt eller besvärande biverkningar av anfallskuperande medicinering, övervägs profylaktisk behandling.

Grunden i behandlingen utgörs av icke- farmakologisk behandling i form av motion, regelbundna sovvanor och att undvika utlösande faktorer. Behandling även i form av avslappningstekniker via sjukgymnast (muskelavslappning, ev inkl biofeedback, meditation). Stresshantering, ev via kognitiv beteendeterapi.

All farmakologisk förebyggande behandling bör ske med långsam dosökning, huvudvärksdagbok och uppföljning efter 2-3 månader. Målet är att minska antalet anfall och att de anfall som uppkommer har en lägre intensitet och duration. Utsättningsförsök via nedtrappning efter 6-12 månader. Anfall som uppkommer under förebyggande behandling får samma anfallsbehandling som tidigare.

Förstahandsmedel är betablockerare i form av metoprolol.

Andrahandsmedel är amitripylin (som är bra ffa vid samtidig spänningshuvudvärk) eller topiramat (epilepsimedel – viktkontroller under behandlingen).

Tredjehandsmedel är angiotensinreceptorblockerare. Serotoninantagonisten Sandomigrin kan användas som profylaktisk långtidsbehandling- finns på licens.

Vid menstruationsutlöst migrän tas naproxen vid första tecken på mens, kan vara nödvändigt att ta ett par dagar per månad.

Övrig behandling Vid vissa centra behandlas kronisk migrän med inj av botulinumtoxin. Terapin är ej godkänd för kronisk spänningshuvudvärk, läkemedelsutlöst huvudvärk eller episodisk migrän. Innan denna injektionsbehandling kommer i fråga skall andra behandlingar ha prövats. Behandlingen sker via injektion i 31 -39 definierade punkter och kan upprepas var 12:e vecka. Occipital nervstimulering med elektroder under huden är ett annat behandlingsalternativ som diskuteras/provas, liksom extern trigeminal neurostimmulering på pannan – Cefaly.

Migrän med aura har visat sig innebära starkt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom varför man också vid behandling av migrän bör se över dessa riskfaktorer (rökning, diabetes, blodtryck, fysisk inaktivitet, BMI, lipider). Orsakerna till riskökningen vet man inte.

Det är direkt olämpligt pga den ökade strokerisken att ge triptan till en rökande p- pillerätande kvinna som har migrän med aura. Försök att först ändra någon av riskfaktorerna.

Version:

Relaterade sjukdomar

  1. Praktisk Akut Medicin
    Migrän
  2. Neurologiska sjukdomar
    Huvudvärk – Läkemedelsutlöst huvudvärk. Läkemedelsgenererad huvudvärk.
  3. Praktisk Akut Medicin
    Huvudvärk. Cephalalgia
  4. Barnets sjukdomar
    Huvudvärk hos barn. Migrän hos barn.
  5. Neurologiska sjukdomar
    Huvudvärk – Spänningshuvudvärk.
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ