Eksem – Atopiskt dermatit hos barn och vuxna.

Definition

Atopiskt eksem är en kronisk, kliande inflammatorisk hudsjukdom som kan vara associerad med astma och/eller hösnuva och med familjär förekomst av dessa sjukdomar; s.k. atopiker (individ med ärftlig benägenhet att reagera med uttalat immunologiskt svar på olika vanliga ämnen i vår miljö). Atopikern visar olika symtom desto äldre hen blir (se Symtom).

Orsak

Kombination av arv och miljö. Huden visar en konstitutionell benägenhet till torrhet, klåda och eksem. Barriärfunktionen är nedsatt hos även till synes normal hud. Till viss del beror symptomen också på en obalans i kroppens immunförsvar med överreaktion mot naturligt och vanligt förekommande ämnen.

Försämrande faktorer: Klimat: Kyla, torr luft och temperaturväxlingar. Mekaniska faktorer: Hudirriterande ämnen, ”stickiga” kläder av ylle, helsyntetiska klädmaterial kan försämra. Dammig miljö. Mekanisk nötning av huden. Uttorkning; Vatten, tvål, tvättmedel, rengöringsmedel samt alltför riklig badning och duschning. Bad i simbassäng (klorerat vatten) ger ofta försämring. Stress: Psykisk stress. Fysisk ansträngning med svettning utlöser ofta klåda. Infektion: Såväl lokala infektioner (bakterier/svamp i eksemet eller virus: herpes, mollusker) liksom allmäninfektioner. Huden är vid atopiskt eksem ofta koloniserad med Staph Aureus, ger lätt infektioner i eksemen. Inhalationsallergi (rinit, konjunktivit, astma) förvärrar även atopiskt eksem.

Luftburna ämnen: Gräs, trädpollen, mjäll från pälsdjur, kvalster och mögel kan möjligen försämra eksemet. Allergi: Äkta födoämnesallergi som bidragande orsak har betydelse framför allt hos spädbarn och små barn med svårbehandlade utbredda eksem och mycket besvärlig klåda. Vanligast är allergi mot ägg och mjölk. Hos vuxna spelar födoämnen sällan eller aldrig in. Vanligt dock att citrusfrukter, tomater, starka kryddor, jordgubbar och skaldjur kan verka ospecifikt klådframkallande (icke allergisk).

Symtom

Obligatoriskt är att eksemet kliar mycket; lokaliserad eller generell klåda. Växlar ofta i svårighetsgrad. Ofta sämre under vinterhalvåret. Typisk utbredning som ändras med åren, se nedan. Det vanligaste är att eksemen debuterar i småbarnsåren, ffa före 2-års ålder. Eksem kan debutera i alla åldrar, även i vuxen ålder. De flesta blir besvärsfria under skolåldern. Dock är huden fortsatt känslig och många utvecklar senare i livet handeksem, varför yrkesrådgivning i tonåren är av vikt (undvik våta, smutsiga eller hudirriterande arbeten).

Status

Lokalisation och utseende av eksemet förändras under uppväxtåren:

Spädbarn < 2 år: Vanligen rodnade, torrfnasiga, ibland vätskande förändringar på kinder, bål och extremiteternas sträcksidor. Skolbarn (2-12 år): Torra, förtjockade fläckar lokaliserade till stora böjveck (knäveck, armveck, handlovar, vrister och glutealveck). Ofta torrhet och blekhet perioralt. Ödem och förtjockad hud (lichenifiering) runt ögonen med enkel- eller dubbelveck i nedre ögonlocket är typiskt. Ungdom/Vuxna: Vanligast med handeksem samt eksem i ansikte (ögonlock, runt mun och i panna), hals, hårbotten och böjveck.

Atopiska vinterfötter: Vanligast i 5–10 års ålder. Fjällning och sprickbildning på framförallt stortår och främre trampdynor plantart, sällan klåda. Ofta smärtor från fissurer. De flesta blir sämre vintertid samt vid svettning. Sörjes med mjukgörande innehållande karbamid. Täta byten av strumpor (bomull), luftiga skor.

Böjveckseksem, Bildkälla Shutterstock 

Foto: Ⓒ Anders Hallén, hudläkare

Differentialdiagnos

Seborroiskt eksem (ffa hos spädbarn). Skabb (ofta flera i familjen, mikroskopisk verifiering av skabbkvalster). Keratosis pilaris (follikulärt lokaliserade rodnade papler ffa på överarmarnas sträcksidor, ibland kinder och lår. Kan finnas samtidigt med atopiskt eksem). Psoriasis (i typfallet mer välavgränsad och med tjock fjällning). Kontakteksem (viktig differentialdiagnos hos ffa vuxna, finns ofta samtidigt med atopiskt eksem och förvärrar eksemet. Utredning med epikutantest). Perioral dermatit (saknar uttalad klåda, ffa hos vuxna). Hudsvamp (asymmetri, randaktivitet, verifikation med odling eller mikroskopi). Ichthyosis vulgaris (generellt torr hud).

Utredning

Diagnos på klinisk bild och hereditet. Inget enskilt fynd/anamnesuppgift/ biokemisk markör avgör diagnosen. I vissa fall kan RAST (bestämning av specifikt IgE i serum) samt pricktest vara av värde. Detta när allergi misstänks utlösa eksemen (ffa hos små barn med uttalat eksem och dåligt terapisvar).
Betr. vuxna handlar det sällan om allergi typ-1 varför behovet av allergitestning där är litet. IgE nivåer hos vuxna ofta förhöjda men relationen till sjukdomen oklar. Vid dåligt terapisvar misstänk i stället kontaktallergi – (t.ex. mot nickel, parfymämnen, lokalbehandlingsmedel, krom i läderhandskar) och remittera för epikutantest (”lapptest”). Kontaktallergi mot steroid eller ämnen i lokalbehandlingsmedlen förekommer. Remiss till barnallergolog om uteslutning av basfödoämnen övervägs.

Behandling

Atopiskt eksem kan ej botas, men lindras. Grunden i behandlingen är lokala steroider i kombination med mjukgörare. Smörjteknik är viktigt, instruktioner bör vara tydliga och behöver ofta upprepas.

Lokala steroider: Ge noggrann information. Kortisonkräm 1-2 gånger dagligen tills klar förbättring (ingen klåda) därefter nedtrappning. I vissa fall behövs förebyggande behandling tex 2 gånger per vecka under längre tid. Skriftligt smörjschema som visar applikationsfrekvens och lämpliga nedtrappningsintervall ökar compliance (kan beställas från aktuella läkemedelsföretag). Till spädbarn och i ansikte används i första hand svag kortison (grupp I). Medelstarka och starka kortisonkrämer ska inte användas i ansikte, ljumskar, armhålor eller underliv. Som alternativ till steroid – ffa i ansikte/ögonlock – fungerar kalcineurinhämmare utmärkt (se nedan). Eksem vid örsnibbar/ bakom öron svarar ofta bra på antimykotiska steroidkombinationer, till exempel mikonazol + hydrokortison.

För detaljer om steroidbehandling, se även avsnittet ”Eksembehandling”.

Mjukgörande preparat förhindrar den ökade vattenavdunstningen och återfettar den torra huden. Hudens nedsatta skyddsfunktion förbättras genom daglig smörjning med mjukgörare.

Många olika preparat finns att tillgå. Beroende på fetthalten finns olika beredningsformer – fetast är salvan, därefter i – fallande skala fet kräm, kräm och lotion (kutan emulsion). Vattenbindande ämnen såsom karbamid, propylenglykol eller glycerol kan tillsättas. Barn klagar ofta över sveda vid användning av karbamidinnehållande produkter, men det brukar gå bra med 20 % propylenglykol i en lotion (Propyless) eller glycerol i en kräm (Miniderm – svider allra minst). Man kan även pröva en kräm med lägre karbamidinnehåll, som 2% karbamid och 20% glycerol (Miniderm Duo) alt mjukgörande utan tillsatser såsom Essex eller Locobase Protect/Repair. Sistnämnda bra till de med mkt torr hud – dock kladdigt.  En lotion på dagen och en kräm eller salva till natten kan för många vara ett bra alternativ. Smörj huden någon eller några timmar innan läggdags för att ev klåda som triggas vid smörjning ska hinna lägga sig innan sänggåendet.

Allmänna råd: Huden hålls sval, svettning undviks. Svalt i sovrummet. Kortklippta naglar för att undvika traumatisering av huden vid rivning. Försök nypa i huden i stället. Bomullskläder – undvik ylle! Om sömmar irriterar kan kläderna vändas ut och in. Undvik rökning i hemmet. Finns ej belägg för att pälsdjur förvärrar existerande eksem. God ventilation i bostaden, lättstädat, undvik tagel, dun, ylle i sängutrustningen. Ev. kontakt med allergikonsult för hjälp med sanering – informera skola, dagis. Yrkesrådgivning till ungdomar viktigt – överrisk för handeksem 3 ggr hos atopiker. Våtarbete/frekvent handtvätt undviks. Rek. ”eksemskola” på hudklinik. Stress undviks i görligaste mån.

Infekterat/vätskande eksem Lokal steroidbehandling är ofta tillräckligt på sekundärinfekterat eksem med begränsad utbredning. Säkerställ snar uppföljning. Mer utbredd infektion behandlas med per oralt antibiotikum. Ta odling och inled med flukloxacillin 1g x3, som andrahandsval cefadroxil. Vid pc-allergi ges klindamycin. Behandlingstid 7-10 dagar.

Fuktiga eksem kan fås att torka ut med hjälp av Kaliumpermanganat. (Används i badvattnet eller som omslag.

Kalcineurinhämmare: Specialistvård när kortisonpreparat ej ger tillräcklig effekt. Takrolimus 0.03% (t.ex. salva Protopic) godkänt på vuxna och barn fr.o.m. 2 års ålder eller pimekrolimus (kräm Elidel, begränsad subvention). För patient som svarat bra vid akut behandling kan preparatet användas som underhållsbehandling 1 gång/dag 2 ggr/vecka för hindrande av nytt eksemutbrott. Kan även användas i ansikte/ögonlock. Ger ej hudatrofi. Om ej förbättring på 2–3 veckor övervägs andra alternativ. Kombineras ej med UV-ljusbehandling. Uppehåll i behandling under sommarmånaderna. En vanlig initial biverkan som patienten bör informeras om är en brännande känsla efter applikation.

UV-ljusbehandling: Via hudläkare vid otillräcklig effekt av basbehandling.

Systemisk behandling via dermatolog kan vara aktuellt vid svår och terapiresistenta besvär. Behandling med interna steroider/cyklosporin/azatioprin/metotrexat m.m. övervägs. Finns även nya systemiska behandlingar som dupilumab (Inj Dupixent), upadacitinib (T RINVOQ), abrocitinib (T Cibinqo) – observera att förskrivning av dessa är förbehållen specialistkompetent dermatolog.

Atopiska vinterfötter: Konsekvent smörjning med mjukgörande innehållande karbamid. Täta byten av strumpor (bomull), luftiga skor.

Antihistamin har primärt ingen plats i behandlingen. Ev. dock sederande antihistamin till barn nattetid.

Aktuella läkemedel

Kortikosteroid Gr I: Kräm Mildison Lipid. Kräm/ salva Hydrokortison.

Kortikosteroid Gr II: Kräm/Salva Emovat. Kräm/Salva/Kutan lösning Locoid.

Kortikosteroid Gr III: Kräm/Kutan lösning/Salva Betnovat. Kräm/Kutan lösning/Salva Elocon. Kräm/ kutan lösning Ovixan

Kalcineurinhämmare: Salva Protopic (0,03% och 0,1%) Kräm Elidel

Kaliumpermanganat: Kaliumpermanganat APL, badtillsats 3 %.

Kortikosteroid + antimykotika (mikonazol + hydrokortison): Kräm Cortimyk. Kräm Daktakort

Exempel på mjukgörare: Kräm/Kutan emulsion Canoderm. Kräm/Kutan emulsion Miniderm. Kräm Miniderm Duo. Kräm Karbamid i Essex APL 2 %/5 %/10 %. Kutan emulsion Propyless. Kräm Propylenglykol i Locobase APL 20 %.

Salicylsyrevaselin APL 2 %, 5 %, 10 %.

Systemisk behandling (förskrivning via spec.kompetent dermatolog); dupilumab (Inj Dupixent), upadacitinib (T RINVOQ), abrocitinib (T Cibinqo), cyklosporin, azatioprin, metotrexat. 

Antibiotika

Cefadroxil: Oral susp/K Cefadroxil.

Flukloxacillin: T Flucloxacillin. Oral susp/T Heracillin.