Lungemboli
Orsak
Oftast djup ventrombos i ben från vilken en eller flera embolier lossar och som efter passagen i höger hjärthalva fastnar i lungartärerna. Primära tromben hittas i regel ej. Riskfaktorer som vid DVT, se avsnittet Djup ventrombos i detta kapitel.
Se även avsnitten Armvenstrombos och Djup ventrombos, behandling med Waran, NOAK i detta kapitel.
Symtom
Vid mindre lungemboli: i typfallet bröstsmärta, antingen lokaliserad och andningskorrelerad (pleuritsmärta), dyspné (”sänkt kondition”), takykardi, hosta, hemoptys, tecken på DVT. Ofta normal syrgasmättnad.
Vid massiv lungemboli: akut insättande dyspné, takypné i vila, central bröstsmärta, yrsel, synkope, nytillkommet förmaksflimmer, högergrenblock, T-negativisering i V1–V4, högerkammarsvikt, chock. Ev. hemoptys. Dessutom ofta feber ≥ 38, oro, ångest. Kan orsaka hjärtstopp.
Atypisk bild: Oklar feber, illamående, ospecifika besvär från benen, höft-/buk-/ryggbesvär, oförklarliga arytmier, yrsel/svimning. Patient som behandlas för andra sjukdomar (t.ex. hjärtsvikt, KOL, cancer, postoperativ vård) och som plötsligt försämras utan att grundsjukdomen förvärrats skall lungemboli misstänkas.
Differentialdiagnos
Revbenssmärta. Pneumotorax. Pneumoni. Bronkit Astma. KOL. Hjärtinfarkt. Hjärtsvikt. Lungödem. Perikardit. Hjärttamponad. Aortadissektion/-aneurysm. Sepsis. Lungtumör. Blödning. TBC. Ektasier. Subfrenisk abscess.
Utredning
Andningsfrekvens, syrgasmättnad. EKG (är ofta normal men ibland ses nytillkommet förmaksflimmer, högergrenblock, T-negativisering i V1–V4), temp, Hb, LPK, TPK, CRP, SR, PK, APTT, Kreatinin.
PERC och Wells score kan användas för att hitta de patienter som ska utredas vidare.
PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria)
Vid låg misstanke om lungemboli hos en patient med t.ex. dyspné som sökorsak så kan lungemboli uteslutas med stor säkerhet utan mätning av D-dimer om SAMTLIGA följande kriterier är uppfyllda.
Ålder <50 |
Hjärtfrekvens <100 per min |
Saturation på rumsluft ≥ 95 % |
Ej tidigare DVT eller lungemboli |
Ej operation eller trauma med sjukhusvård inom 4 veckor |
Ej hemoptys |
Ej östrogenbehandling |
Ej ensidig bensvullnad |
Riskvärdering enligt Wells kriterier:
- Malignitet som behandlats under senaste 6 månaderna eller under palliation (1 poäng).
- Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor som krävt narkos (1,5 poäng).
- Kliniska tecken på DVT (3 poäng).
- Tidigare verifierad LE/DVT (1,5 poäng).
- Takykardi > 100 slag/min (1,5 poäng).
- Hemoptys (1 poäng).
- Lungemboli mer sannolik än andra diagnoser (3 poäng).
4 poäng eller mer innebär hög sannolikhet för lungemboli. Vidareutredning med DTLA. Mindre än 4 poäng innebär låg sannolikhet. Bekräftas via negativ D-dimer. Vid hög D-dimer (nedbrytningsprodukt av fibrin) vidare utredning med DT.
Wells score är ej utvärderat för patienter med P-piller, under östrogenbehandling, gravida eller inom 8 veckor postpartum.
D-dimer används för att utesluta lungemboli vid låg klinisk misstanke.
Vid hög klinisk misstanke görs DT-lungartärer som blivit förstahandsmetod för säker diagnos. Alternativ är lungscintigrafi. Ev. komplettering med ekokardiografi.
Lungscintigrafi kan användas vid kontraindikation för intravenös kontrastmedel, graviditet, samt vid utredning av kronisk lungemboli (ofta tillsammans med ekokardiografi).
Behandling
Om hög misstanke och inga kontraindikationer kan en dos heparin/LMH ges i väntan på undersökning. Ge syrgas om sänkt saturation. Ge vid behov Inj Morfin 10 mg/ml, ½–1 ml im.
Patienten ska omgående utredas på akutmottagning.
NOAK vid behandling och profylax mot DVT/lungemboli. Patient som planeras behandling med NOAK i form av Dabigatran eller Edoxaban ges lågmolekylärt heparin, t.ex. Fragmin 200 E/kg kroppsvikt, Klexane 1,5 mg/kg kroppsvikt eller Innohep 175 E/kg kroppsvikt s.c.1 x 1 i minst 5 dagar. Behandling med Apixaban eller Xarelto kan starta direkt.
Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatran (Pradaxa), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana) har alla indikation för behandling samt profylax mot DVT/Lungemboli. Behandlingstid minst 6 månader, vid massiv lungemboli 12 månader och längre vid kvarstående nedsatt lungfunktion.
NOAK kan behöva dosreduceras vid sänkt njurfunktion. Dabigatran är det alternativ vars eliminering är störst (80 %) och apixaban det som är minst (25 %) njurfunktionsberoende.
NOAK kan vara olämpligt vid kraftigt nedsatt leverfunktion samt blödningsrisk.
Gravida behandlas med LMH.
Dosering av NOAK. För detaljer se FASS och Läkemedelsverket. För dosreduktion vg se FASS!
Indikation | Apixaban Eliquis |
Dabigatran Pradaxa |
Edoxaban Lixiana |
Rivaroxaban Xarelto |
---|---|---|---|---|
Behandling DVT el. Lungemboli | 10 mg x2 i 7dgr – sedan 5 mg x2 | LMH minst 5 dagar sedan 110 – 150 mg x2 | LMH minst 5 dagar sedan 30 -60 mg x1 | 15 mg x2 i 3 vkr. Sedan 15-20 mg x1 |
Profylax recidiverande DVT el. LE | 2,5 mg x2 efter 6 mån |
110 – 150 mg x2 | 30 -60 mg x1 | 10–20 mg x1 efter 6 mån |
Trombolytisk behandling, alteplas (Actilyse) övervägs vid massiv lungemboli med cirkulatorisk påverkan.
Bedömning enligt sPESI kan användas för att bedöma om poliklinisk behandling kan vara aktuell. Samtliga frågor enligt sPESI bör vara negerade och uppföljning planerad inom 7 dagar för att poliklinisk behandling ska anses vara säker.
sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index)
Variabel | Poäng |
---|---|
Ålder >80 år | 1 |
Cancersjukdom | 1 |
Kronisk hjärt- eller lungsjukdom | 1 |
Hjärtfrekvens ≥110 per min | 1 |
Systoliskt blodtryck <100 mmHg | 1 |
Syremättnad <90 % | 1 |
Om summan av alla poäng= 0 är risken för död inom 30 dagar 1,1 %. Högre poängsumma innebär sämre prognos. Se även PESI under Lathundar.
Fördjupning
Läkemedelsboken. Venos tromboembolism.
VGR Venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna och vid graviditet
Aktuella Mediciner
Lågmolekylärt heparin LMH: Inj. Fragmin/Inj. Innohep/Inj. Klexane.
Alteplas: Actilyse.
Apixaban: T Eliquis.
Dabigatran: T Pradaxa.
Edoxaban: T Lixiana.
Rivaroxaban: T Xarelto.