Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Neurologiska sjukdomar > Stroke. Cerebral insult. Cerebrovaskulär insult. Slaganfall. Minor stroke.

Stroke. Cerebral insult. Cerebrovaskulär insult. Slaganfall. Minor stroke.

ICD-10: I63 Cerebral infarkt, I67 Cerebrovaskulär sjukdom, I64 Stroke.

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Se även avsnittet TIA i detta kapitel.

 

Kort sammanfattning av Symtom och Behandling:

* Plötsligt uppträdande neurologiskt bortfall som sluddrigt tal, afasi, ensidig ansiktsförlamning/nedsatt sensibilitet, nedsatt kraft och/eller sensibilitet i arm/ben, hemianopsi mm. Ev svår yrsel. Ev huvudvärk.

* Akut till sjukhus med strokeenhet. Inte passera vårdcentral för remiss. Om > 1 månad sedan händelsen utredning på sjukhus av strokeläkare.

* I efterförloppet uppföljning av ev riskfaktorer som rökning, hypertoni, förmaksflimmer, hyperlipidemi, carotisstenos, höjt P- glukos, fysisk inaktivitet m m. Regelbunden träning.

* Profylax ges generellt efter ischemisk stroke med statin, ASA- preparat (om inte Warfarinbehandling) ev tills med dipyridamol. Vb reglering av övriga riskfaktorer. Warfarin eller NOAK vid förmaksflimmer.

 

Definition

Plötsligt uppkomna neurologiska bortfall, beroende på förändring av hjärnans blodförsörjning. blödning eller ischemi som orsak. Symtom beroende på lokalisation och storlek av cirkulationsförändringen. Stroke om den fokala skadan av hjärnvävnad ger symtom som kvarstår efter 24 timmar. TIA i regress inom 24 timmar. Minor stroke om duration längre än 24 timmar men kortare än 1 vecka.

Orsaker

Dominerande riskfaktorer för stroke: Hypertoni (riskökning redan över 115/75 mm Hg), rökning (även långvarig passiv rökning), diabetes, förmaksflimmer, karotisstenos (svår stenos med symtom), tidigare stroke (ju fler desto högre risk), hög ålder och fysisk inaktivitet. Andra riskfaktorer är övervikt, snarkning och sömnapné, vänsterförmaksförstoring, aortaförkalkning, alkohol i höga doser (hemorragisk stroke), höjt S- Krea samt konstringerande och blodtryckshöjande substanser (efedrin, amfetamin, kokain m fl).

85 % av cerebrovaskulära insulterna beror på ischemi; arteriosklerotiskt betingat vid småkärls- storkärlssjukdom, trombotisering samt embolier som vanligaste orsaker (Kardiella embolier, ffa pga förmaksflimmer). Småkärlssjuka vid förträngningar i hjärnans mindre kärl. Storkärlsjukdom, ffa embolier från karotiderna). 15 % av insulterna beror på blödningar intracerebralt eller subaraknoidalt.

Tysta hjärninfarkter och blödningar är vanliga (20-30% av alla pat > 65 år har påvisad infarkt; hjärnblödning uppvisas hos 5 %). Infarkterna är ofta subkortikala med vitsubstansförändringar och orsakas av småkärlssjukdom (inte embolier). Finns samband migränsjukdom med aura och lesioner i den vita substansen men oklart vad det betyder kliniskt.

Symtom

Symtomen utvecklas från sekunder till timmar. Varierande neurologiska bortfall beroende på lokalisation av skadan, t ex dysartri, dysfasi, ensidig sensibilitetsnedsättning eller pares (domningskänsla), synstörning (amaurosis fugax eller hemianopsi). Plötslig och svår yrsel. Ev ovanlig och svår huvudvärk. Svårigheter att gå, att styra benen, bristande koordination.

I princip kan alla akut påkomna neurologiska symtom bero på stroke.

I efterförloppet vanligt med personlighetsförändringar (trötthet, sämre kognition och minne, depression, oföretagsamhet, affektlabilitet, irritation). Demens är en inte ovanlig följd av tysta och/ eller symtomgivande infarkter.

Impressiv afasi kan likna förvirring och vara enda kvarstående symtomet efter stroke. Ibland ett ”dolt” handikapp. Talflyt, förståelse, benämning, repetition, förmågan att läsa och skriva kan påverkas i olika grader. Oftast spontan förbättring där förståelsen förbättras först.

Minnesregel för akuta situationen: A K U T – testet (fångar 75 % av alla stroke): Ansiktsförlamning, Kroppsdel- ena armen kan inte hållas i luften under 10 sek. Uttal- sluddrigt tal eller att orden kommer fel. Tid- omedelbart omhändertagande på sjukhus.

Symtom som inte tolkas som stroke utan andra bortfall kan vara yrsel, svimning, förvirring, dropattack, dubbelseende eller sväljningssvårigheter.

Differentialdiagnoser: Diabetes, migrän, malign hypertoni, svimning, epilepsi, intoxikation, hjärtinfarkt, epidural- eller subduralhematom, tumör, hjärnabcess, encefalit, meningit, psykiska funktionella besvär, hjärnkontusion, perifer pares, temporalis arterit, MS, HIV, Guillain-Barré, neuroborrelios, perifer yrsel. CADASIL (se avsnittet i kap Hjärt- Kärlsjukdomar).

Utredning

Alla patienter med stroke eller anamnes på stroke/TIA under de senaste två veckorna remitteras in akut till sjukhus.

Somatiskt status inkl auskultation av karotider, neurologstatus, CT-hjärna eller MR, EKG, (ev ultraljud hjärta ffa om yngre pat), midja/stusskvot. Lab: Hb, LPK, trombocyter, elstatus, S-kreatinin, P-glukos, SR, CRP, P-APTT, P-PK, Lipidnivåer mäts, höga värden är här inte lika stark riskfaktor som vid hjärtinfarkt.

Fördjupning

Socialstyrelsen: Nationella Riktlinjer för strokesjukvård 2005 och 2009; kompletterad 2011; www.socialstyrelsen.se Läkartidningen.

SBU- rapport 2011: Dabigatran för att förebygga stroke vid förmaksflimmer. FYSS, www.fyss.se

www.stroke.org

Transportstyrelsens författningssamling TSFS 2013:2 ang körkortsfrågor.

http://transportstyrelsen.se/tsfs/TSFS%202013-_2.pdf Transportstyrelsens hemsida.

Patientinformation: Vårdguiden. www.1177.se

Patientförening: Stroke-riksförbundet, tfn: 08-721 88 20. www.strokeforbundet.se

Afasiförbundet, tfn: 08-545 663 60. www.afasi.se

Aktuella Mediciner

Apixaban: T Eliquis.

ASA: T Trombyl.

ASA + Dipyridamol: T Asasantin Retard.

Dabigatran: T Pradaxa.

Dipyridamol: T Persantin/Depot.

Klopidogrel: T Klopidogrel.

Persantin: T Persantin.

Rivaroxaban: T Xarelto.

Statin: T Simvastatin.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

Behandling

Vid nytillkomna neurologiska bortfall akut remiss till medicin- eller neurologklinik med strokeenhet. Trombolysbehandling av akut ischemisk hjärninfarkt bör igångsättas inom 4½ (helst inom 3) timmar efter insjuknandet. Detta innebär att snabbast möjliga inremittering sker, telefonkontakt direkt till sjukhus. Skyndsam karotiskirugi vid symtomgivande förträngning på halspulsåren (70 % eller mer- totaltäta opereras inte). Ge aldrig laddningsdos av ASA före ev CT. Kontrollera vakenhet, cirkulation, andning inför transport till lasarett. Försiktighet med blodtrycksbehandling i akutskedet. Se i övrigt avsnitten subaraknoidalblödning, epiduralblödning, subduralblödning respektive TIA i detta kapitel.

Vid anamnes på stroke och TIA under de senaste två veckorna: Akut remiss till sjukhus för utredning och ev behandling. Vid anamnes på stroke och TIA för mer än 2-4 veckor sedan: Remiss till sjukhus för utredning o ev behandling inom några få dagar, mer än 4 veckor utredning på vårdcentralen.

Som sekundärprofylax efter stroke gäller noggrann blodtryckskontroll (<140/90). Ju lägre desto bättre, ökad strokerisk är påvisad > 115/75 mm Hg ). Även subnormala blodtryck behandlas i princip med blodtryckssänkare – dvs pat som haft stroke ges antihypertensivbehandling. Ordinera ASA och dipyridamol (sakta upptitrering till 200mg x 2) efter ischemisk stroke. Vid förhöjd ulcus- risk ges ASA + protonpumpshämmare. Klopidogrel är alternativ till ASA+dipyridamol.

Vid kardiell embolikälla (oftast förmaksflimmer) Warfarin eller NOAK (dabigatran, rivaroxaban eller apixaban), (bedömning enl skattningsskalan CHA2DS2- se avsnittet Antikoagulation i kap Blod). Preparaten sätts in 1-2 veckor efter stroke- med kontroll (MR) att där inte finns hemorragiskt inslag.

Statiner minskar risk för ny stroke oavsett lipidnivåer. Sätt primärt in simvastatin 40 mg. Rökstopp. Fysisk aktivitet. Efter stroke är det praxis att avstå bilkörning under 6 månader- beroende på ev kvarvarande symtom tas sedan ställning till körkortet. Efter TIA 1 månads körkarens. Noggrann glukoskontroll. Behandla övervikt. Se avsnittet Prevention vid hjärt-kärlsjukdom i kapitlet Hjärt-Kärlsjukdomar.

Poststrokesmärta är mycket svårbehandlad. Amitriptylin har påvisad effekt. Vid intensiv och refraktär smärta övervägs remiss till neurokirurg för ställningstagande till motorcortexstimulering.

Omhändertagande strokeenhet bör ha komplett team för omhändertagande och tidig träning med ffa sjukgymnast och arbetsterapeut.

Vid kvarstående afasi: Språklig träning via logoped. Vanligt med depressioner i efterförloppet, vilket man bör vara uppmärksam på.

Primärpreventivt gäller ffa att upptäcka och behandla hypertoni och förmaksflimmer.

Egenvård: Förebyggande är rökstopp och regelbunden motion.

Version:

Relaterade sjukdomar

  1. Neurologiska sjukdomar
    TIA. Transitorisk Ischemisk Attack.
  2. Praktisk Akut Medicin
    Stroke. Cerebral insult. Cerebrovaskulär insult. Slaganfall.
  3. Geriatriska sjukdomar
    Konfusion hos äldre. Förvirring hos äldre.
  4. Hjärt- Kärlsjukdomar
    ASA-profylax.
  5. Praktisk Akut Medicin
    TIA. Transitorisk Ischemisk Attack
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ