Djup ventrombos, DVT
Definition
Koagulationsrubbning med trombosbildning som följd. Framför drabbas de nedre extremiteterna, men ibland även i övre extremiteter.
Se även avsnitten Armvenstrombos och Lungemboli, behandling med Waran, NOAK i detta kapitel.
Orsak
Skada i kärlväggen, dåligt blodflöde, rubbning av blodets koagulation eller en kombination av dessa.
Orsak
Skada i kärlväggen, dåligt blodflöde, rubbning av blodets koagulation eller en kombination av dessa.
Riskfaktorer
- Tidigare djup ventrombos
- Immobilisering (sängläge, datorarbete, flyg-/buss- och bilresor)
- Varicer/venös insufficiens
- Respiratorisk insufficiens
- Hormonterapi (östrogen, p-piller)
- Östradiol eller östriol i lågdos lokal/vaginal behandling är ej associerat med ökad risk
- Rökning
- Graviditet, förlossning
- Kirurgiska ingrepp (spec. höftled, knä)
- Övervikt
- Polycytemi, trombocytos
- Heriditet
- Hög ålder
- Hjärtsvikt
- Malignitet (recidiverande tromboser trots NOAK/Warfarinbehandling innebär mycket hög risk för bakomliggande malignitet)
- Ju fler samtidiga riskfaktorer desto större risk att drabbas av sjukdomen.
Symtom
Tyngdkänsla i drabbad extremitet, värmeökning, rodnad, ökad venteckning, ömhet, smärta. Ökat omfång av extremiteten.
OBS! Trombosen kan också vara helt symtomlös. Oklar smärta kan vara enda symtomet. DVT kan obehandlad leda till lungembolism.
Status
Svullnad, konsistensökad muskulatur. Ödem. Palpationsömhet över det affekterade kärlet. Diffus smärta inne på djupet. Rodnad. Värmeökning. Ökat vadomfång, ökad venteckning.
Differentialdiagnos
Erysipelas. Tromboflebit. Lymfödem. Rupturerad bakercysta. Muskelinflammation. Muskelruptur. Posttrombotiskt syndrom.
Utredning
Anamnes (längre tids sängläge, lång resa, nylig operation, gipsning, trauma, infektion, malign sjukdom, drabbade förstagradssläktingar). Kvinnor frågas om användning av hormonpreparat och graviditet. CRP.
Värdera sannolikheten för DVT enligt Wells:
| Aktiv cancer eller ca-beh senaste 6 mån. | 1 |
| Pares eller nyligen gips i nedre extremitet | 1 |
| Immobilisering > 3 dagar eller större kirurgi senaste 3 mån. | 1 |
| Ömhet/smärta längs djupa vener | 1 |
| Vadsvullnad > 3 cm jämfört med andra benet | 1 |
| Ensidig helbenssvullnad | 1 |
| Pittingödem som är större än i andra benet | 1 |
| Tidigare objektivt påvisad venös tromboembolism | 1 |
| Ensidigt ytliga kollateraler, ej varicer | 1 |
| Annan diagnos minst lika trolig | –2 |
Hög sannolikhet för DVT: ≥ 2 poäng
Låg sannolikhet för DVT: < 2 poäng, fr.a. samtidigt som neg D-dimer.
Gravida eller 8 veckor postpartum uppfattas som högriskpatient och undersökas vidare.
Vid låg klinisk sannolikhet kan D-dimer ge vägledning. Låg klinisk misstanke och normal D-dimer (nedbrytningsprodukt av fibrin) utesluter med hög säkerhet behandlingskrävande ventrombos.
Vid måttlig/hög sannolikhet/osäkerhet görs ultraljud (doppler, duplex).
Flebografi övervägs om ultraljudet är negativt och man trots detta fortfarande har stark trombosmisstanke. Om fortfarande osäkerhet görs nytt ultraljud efter 1 vecka.
DT buk/bäcken görs ibland om trombtopp ej kan visualiseras eller om misstänkt bäckenvenstrombos.
Behandling
Remiss till akutmottagning för behandling och ev. kompletterande utredningar.
NOAK. Patient som planeras behandling med Dabigatran eller Edoxaban ges fulldos lågmolekylärt heparin i minst 5 dagar. Behandling med NOAK i form av Apixaban eller Xarelto kan starta direkt utan LMH.
Gravida behandlas enbart med LMH. Vid aktiv cancerassocierad trombos ges idag oftast NOAK.
Dosering av NOAK. För detaljer se FASS och Läkemedelsverket. För dosreduktion vg se FASS!
| Indikation | Apixaban Eliquis |
Dabigatran Pradaxa |
Edoxaban Lixiana |
Rivaroxaban Xarelto |
|---|---|---|---|---|
| Behandling DVT el. Lungemboli | 10 mg x2 i 7dgr – sedan 5 mg x2 | LMH minst 5 dagar sedan 110 – 150 mg x2 | LMH minst 5 dagar sedan 30 -60 mg x1 | 15 mg x2 i 3 vkr. Sedan 15-20 mg x1 |
| Profylax recidiverande DVT el. LE | 2,5 mg x2 efter 6 mån |
110 – 150 mg x2 | 30 – 60 mg x1 | 10–20 mg x1 efter 6 mån |
Lokal trombolysbehandling eller kärlkirurgisk intervention kan övervägas vid svår massiv trombos proximalt och vid nedsatt cirkulation i benet. I dessa fall bör behandlingen startas med heparinfusion/lågmolekylärt heparin. Diskutera med intervention/kärlkirurg.
Behandlingstid varierar: Djup ventrombos nedom knä + reversibel riskfaktor 3 mån., idiopatisk 6 mån. Djup ventrombos proximalt i ben + reversibel riskfaktor 6 mån. Vid recidiv eller kvarstående riskfaktor 12 mån. eller tillsvidare.
För den enskilde patienten måste skyddet mot trombosrecidiv vägas mot risk för allvarlig blödning, speciellt om patienten har ASA-behandling, är över 65 år, tidigare genomgången gastrointestinal blödning, stroke, anemi eller njurinsufficiens.
I akutskedet kompressionsstrumpa klass I s.k. stödstrumpa, efter viss regress av bensvullnad ges kompressionsstrumpa av grad II. I allmänhet räcker knälång strumpa. Storleken provas ut av sjuksköterska. Kompressionsstrumpa skall användas under minst 6 mån. för att minska risken för posttrombotiskt syndrom (framför allt venösa bensår).
Immobilisering bör undvikas. Vid vila; högläge av det drabbade benet.
Eventeuellt koagulationsutredning på trombosmottagning.
Egenvård:
Vid långa resor: rör benen ofta. Vid flygresor används dessutom knälånga stödstrumpor (kompressionsklass 1, köps på apotek). Rikligt med dryck utan alkohol.
Fördjupning
Venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna och vid graviditet (VGR)
Aktuella Mediciner
Lågmolekylärt heparin: Inj. Fragmin/Inj. Innohep/Inj. Klexane.
Apixaban: T Eliquis.
Dabigatran: T Pradaxa.
Edoxaban: T Lixiana.
Rivaroxaban: T Xarelto.
Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.
Alteplas: Actilyse
Skräddarsytt nyhetsbrev 
Säker och snabb ingång till medlemssidorna 