Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

KOL. Emfysem. Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom.

ICD-10: J44

Kort sammanfattning av behandlingsavsnittet:

Alla har nytta av fysisk aktivitet och hos en majoritet av de med KOL kan farmaka öka möjligheten till fysisk aktivitet. Sluta röka är centralt för alla.

Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer.

Farmaka allt efter symtom:

Kortverkande β-stimulerare (SABA).

Långverkande antikolinergika (LAMA) och/eller långverkande β-stimulerare (LABA) allt efter pat’s symtom/nedsättning av lungfunktionen.

Inhalationssteroid (ICS) som tillägg till långverkande β-stimuleraren vid exacerbationsproblematik (≥ 2 exacerbationer/år) för att förebygga dessa. (Ev. kombinationspreparat).

Rofllumilast som tillägg vid kronisk bronkit och FEV1 < 50%. (specialistpreparat)

Peroral kortisonkur vid akut exacerbation.

Antibiotika ges vid exacerbation/ infektion.

Syrgasbehandling vid kronisk svår andningssvikt.

 

Definition

Långsamt progredierande inflammatorisk luftrörs-/lungsjukdom med kronisk luftvägsobstruktion som varierar obetydligt. Irreversibel lungfunktionsnedsättning från luftvägar och/eller alveoler. Svårare att ta upp syre och att andas ut koldioxid. KOL är vanligt förekommande och kan förebyggas och behandlas. Starkt ökande insjuknandesiffror. Underdiagnostik.

Orsak

Främst rökning (ca 85 %), men man kan få KOL utan att ha rökt vare sig aktivt eller passivt. Ca 15 % av all KOL beror på yrkesmässig exponering för gas, damm och rök.

Yrkesexponering för gaser, damm och rök: Byggarbetsplatser med kol bl.a. rök från bränt trä och svetsarbeten, damm från betong, cement, mineralfibrer, trä, sten och andra oorganiska material. Damm och rök inom plast-läder-gummi och textilindustri. Berg-, gruv-, tunnel- och cementarbetare med exponering för sten-, cement- och kvartsdamm. Dammpartiklar inom pappersindustri. Exponering för nitrösa gaser eller svaveldioxid. Ångor från lösningsmedel, asfaltsrök och dieselavgaser. Lödning med lod innehållande kadmium. Gasolyckor. Exponering för bomulls- eller spannmålsdamm med utveckling av feberattacker [byssinos eller tröskdammslunga] och där exponeringen fortsätter kan utvecklas till KOL.

Globalt orsakas också KOL av uppvärmning/vedeldning/matlagning genom öppen eld och biobränsle.

Svår och kronisk astma kan utvecklas till KOL (t.ex. kronisk astma utvecklad efter exponering för diisocyanater). Emfysem p.g.a. såväl reell som funktionell alfa-1-antitrypsinbrist.

Genetiken har betydelse för utveckling av KOL. Även kronisk inflammation + ökad tonus i luftrören ger luftvägsobstruktion med ”airtrapping” och ”uppblåsta” lungor.

Generell strukturell orsak till KOL är inflammatoriskt betingade alveoliter som orsakar strukturella förändringar i små perifera luftrör och destruktion av lungvävnad som leder till emfysem. Kronisk bronkit liksom bronkiolit/alveolit kan vara delkomponent i KOL.

Symtom

Kronisk luftvägsobstruktion med endast obetydlig variabilitet. Andfåddhet och nedsatt prestationsförmåga. Trött (mkt energi går åt att bara andas). Nattlig hosta. KOL- patienten har subjektivt svårast att andas in (lungan är redan uppblåst och full med luft). Långvarig eller återkommande episodisk hosta och upphostning. – ffa hos rökare. Försämringar (exacerbationer) i skov. Frekventa luftvägsinfektioner. Ökad risk för hjärt-/kärlsjukdom (ca 30 % av KOL-patienterna), diabetes, gastroesofagal reflux liksom osteoporos. Vid svår sjukdom sänkt aptit, avmagring, muskelsvaghet och ödem. Sömnstörningar och depression. Ovanligt med KOL < 40 års ålder.

Tidiga stadier av KOL kan sakna symtom. Vanliga tidiga symtom är upprepade episoder med hosta/slemproduktion, långvariga/återkommande förkylningar, som kanske inte går över och successivt tillkommande andnöd vid ansträngning. Tar i regel många år innan man får sin diagnos.

Misstänk KOL vid pat. > 35 år och återkommande luftvägssymtom, riklig sputumproduktion, rökare, nedsatt kondition. Mörkertalet är stort och många blir hjälpta av tidig diagnos och behandling.

Differentialdiagnoser

Astma (astma kommer relativt akut, KOL utvecklas långsamt). Astma finns i alla åldrar, KOL sällan < 40. Astma visar uttalad obstruktivitet, KOL visar andfåddhet. Astma visar gott svar på luftrörsvidgande medel, KOL svarar sämre. Astma uppvisar tydliga skov med anfall och däremellan besvärsfrihet, KOL uppvisar hela tiden förändringar på spirometrin. Astma visar normal rtg, KOL visar i senare skede avplanade diafragmavalv. Kronisk bronkit med hosta och upphostningar de flesta dagar i minst 3 månader/år i minst 2 år – kan förekomma utan luftvägsobstruktion. Hjärtsvikt ≥ 30 % av KOL-patienterna har också hjärtsvikt (Normalt EKG + normala NT-pro BNP utesluter i praktiken hjärtsvikt), kronisk bronkit (ffa hosta med slem som ofta en paralleldiagnos till KOL), intratorakal struma med kompression av trakea, lungcancer, bronkiektasier, tbc, Cystisk Fibros (särskilt hos unga), pulmonell arteriell hypertension, sarkoidos.

Status

Kvot FEV1/FVC < 0,70 även efter bronkdilaterare eller ev. steroidbehandling. Kvoten sjunker normalt med stigande ålder. pO2 normalt hos KOL-pat. med måttliga symtom. Sänkta värden hos de med svår sjukdom. Kontrollera saturation regelbundet.

KOL-patienten i sent skede andas ut långsamt mot motstånd (mot nästan helt sluten mun- för att hålla övertryck i luftvägarna så att dessa hålls öppna).

Ev. ödem, höger-hjärtsvikt, rassel på lungor, takykardi. Ev. hepatomegali.

Stadieindelning

Efter bronkdilatation och att man vid kvoten uppfyller kriteriet för KOL görs en stadieindelning baserad på FEV1 i % av det uppmätta värdet i förhållande till det för patienten förväntade värdet ”lungfunktionen” (hänsyn till ålder och kön). Gradering av svårighetsgraden utifrån spirometrin som stadium I-IV, internationell klassifikation GOLD (Global initiative on chronic Obstructive Lung Disease) utifrån symtom och exacerbationsfrekvens. Behandling utifrån främst symtom och exacerbationsfrekvens, mindre utifrån stadium.

* Stadium/GOLD 1: FEV1 ≥ 80 % av förväntat.

* Stadium/GOLD 2: FEV1 50–79 % av förväntat.

* Stadium/GOLD 3: FEV 1 30–49 % av förväntat.

* Stadium/GOLD 4: FEV 1 < 30 % av förväntat eller < 50 % och samtidigt någon av nedanstående negativa prognostiska faktorer:

Kronisk hypoxi med syrgassaturation < 90 %, (blodgas PaO2 < 7,4 och eller kronisk hyperkapni med PaCO2 > 6,5), cirkulationspåverkan med perifera ödem eller takykardi, BMI < 22, stark slembildning med ökad infektionsbenägenhet.

Klassificering utifrån symtom:

*GOLD A: Lindriga eller sporadiska symtom, låg exacerbationsfrekvens och FEV1 >50%

*GOLD B: Betydande symtom, låg exacerbationsfrekvens och FEV1 >50%

*GOLD C: Lindriga eller sporadiska symtom, hög exacerbationsfrekvens eller FEV1 <50%

*GOLD D: Betydande symtom och FEV1 <50% och/eller hög exaverbationsfrekvens

 

Utredning

Anamnes. Det finns ett direkt samband med total tobakskonsumtion (s.k. paketår) – 50 % av rökarna utvecklar KOL.

Spirometri med reversibilitetstest är grunden för diagnos. Var frikostig med att utföra spirometri (även minispirometer går bra som screening) ffa till alla > 40 år och som rökt > 10 paketår (innebär i snitt 1 paket/dag i 10 år). Diagnosen påvisas vid luftvägsobstruktion som kvarstår efter behandling med bronkdilaterare eller steroider och där kliniken överensstämmer med KOL. Detta samtidigt som luftvägsbesvären ej kan förklaras av annan sjukdom; ex.v. astma.

Lungröntgen kan i sena skeden av KOL visa nedpressat diafragmavalv.

Övrigt: Saturation. Lab: Hb (polycytemi? anemi?). EKG (högerbelastning? ischemi?). Ev. hjärtpeptider. Alfa-1-antitrypsintest? (misstanke om < 50 år, ej rökare, snabb försämring och stora emfysem centralt i lungorna). Vikt och längd följs. Bentäthetsmätning vid malnutrition resp. där FEV 1 < 60 % (kvinnor)/< 50 % (män), använd FRAX för bedömning avseende utredning och behandlingBT, P-Glukos, lipider (ökad risk för hjärt-/kärlsjukdom). Ev. S-25-OH-vitamin D (många KOL- patienter har brist) BMI. Skatta symtomen med hjälp av validerad skala t.ex. COPD Asssment Test (CAT), Clinical COPD Questionnaire (CCQ) eller modified Medical Research Council (mMRC).

Behandling

Vid alla stadier av KOL: Patientutbildning, rökstopp –(erbjud stöd/och vb. Behandling), regelbunden fysisk aktivitet, vaccination mot influensa (årligen) och pneumokocker (med booster efter ca 5 år). Nutrition – om BMI < 22 allvarlig riskfaktor – dietistkontakt. Ha fokus på ev. hjärt-kärlsjukdom och behandla kardiovaskulära riskfaktorer (försiktighet med icke-selektiv β-blockad, kan framkalla ökade besvär). Överrepresentation också av diabetes, lungcancer, nedstämdhet/ångest och osteoporos.

Patientutbildning viktig och basen för behandlingen bör skötas vid astma/KOL mottagning (även i primärvården) med läkare, specialutbildad astma/KOL sjuksköterska, tillgång till fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, kurator/psykolog. Målet är att lindra symtom, förbättra/bibehålla lungfunktion och förebygga exacerbationer. Genomgång av inhalationsteknik.

Läkemedelsalternativ

Läkemedel ges med målet att såväl minska patientens symtom (andfåddhet, dålig prestationsförmåga m.m.) som att minska antalet försämringsskov (exacerbationer).

Symtomlindrande och exacerbationsförebyggande är kort- resp. långverkande antikolinergika liksom kort- eller långverkande β 2-stimulerare. Som underhållsbehandling rekommenderas långverkande preparat som LAMA och LABA ev. i kombination med ICS. Kombinationspreparat med långverkande β2-stimulerare med såväl inhalationssteroid som antikolinergika finns. Läkemedlen utvärderas var för sig med värdering av uppnådda effekter (fysiska begränsningar, allmän vitalitet, dyspne, hosta/slem/pip i luftrören, sömnstörningar, pat:s egen känsla av sjukdomskontroll). Även om den uppmätta reversibiliteten (FEV1) är liten kan den ha stor betydelse för patientens symtom. Fasta kombinationer bör inte användas primärt.

Antikolinergika provas i första hand. Såväl symtomlindrande som förebyggande (LAMA) mot exacerbationerVid stadigvarande besvär rekommenderas tiotropium – (Spiriva som också finns i fast komnbination med långverkande ß2-stimulerare: Spiolto Respimat) – effektivare än kortverkande medel som ipratropium (Atrovent).

 

ß2-stimulerare (långverkande) LABA kan ge additiv effekt till antikolinergika, är symtomlindrande och förebyggande mot exacerbationer. Ges ej som monoterapi utan ihop med LAMA och/ev. ICS. Kortverkande ß2-stimulerare används endast vb. för tillfällig symtomlindring.

Steroidbehandling Inhalationssteroid ges  som tillägg till långverkande ß2-stimulerare i exacerbationsförebyggande syfte. Budesonid ges i dosen 800–1600 µg/dygn och flutikason 500–1000 µg/dygn. Inhalationssteroid misstänks öka risken för pneumonier. Om behandlad KOL-patient utvecklar sådan omvärderas steroidbehandlingen. Peroralt med 30–40 mg Prednisolon dagligen ges i första hand vid akuta exacerbationer. Perorala steroider ges inte som underhållsbehandling – undantaget patienter med svår KOL som via låg per oral dos kan undvika slutenvårdskrävande exacerbationer. Peroral steroidbehandling kan redan efter 3 veckor framkalla binjurebarksvikt – finns även beskrivet vid höga doser inhalationssteroid. Extra observans vid trötthet, illamående, ökad infektionsbenägenhet och/eller svårreglerade symtom.

Antibiotika vid exacerbationer: I första hand amoxicillin eller doxycyklin, i andra hand trimetoprim/sulfonamid.

Övrig antiinflammatorisk behandling: Roflumilast vb. som tillägg till ß2-stimulerare och steroidbehandling vid fortsatta upprepade exacerbationer.

Acetylcystein slemlösande till pat. med samtidig kronisk bronkit och täta exacerbationer med ökad hosta och slem. Studier pekar på att ingen ytterligare exacerbationsförebyggande effekt ses vid tillägg av acetylcystein hos patienter med samtidig ICS. Teofylliner rekommenderas inte som underhållsbehandling pga bristfällig vetenskaplig dokumentation.

Läkemedel mot tobaksberoende i form av nikotinläkemedel primärt; andrahandsmedel är vareniklin eller bupropion.

Osteoporosprofylax är ofta aktuellt (steroidbehandling, rökning, inaktivitet, undervikt m.m.). Ges till alla med peroral steroidbehandling samt till de med nedsatt fysisk aktivitet och uttalad obstruktivitet. Övervägs för kvinnor > 50 år och för män > 65 år. FRAX för att se vilka pat. som behöver utredas vidare. Se avsnittet Osteoporos i kapitlet Endokrina sjukdomar.

Vaccination mot influensa årligen och pneumokockvaccin med booster efter ca 5 år. Profylax för säsongsinfluensa via neuraminidashämmare till individ med svår KOL kan komma ifråga där influensan drabbat hushållet/särskilda boendet/sjukhuset. Behandling med neuraminidashämmare (Relenza eller Tamiflu) till influensasmittad minskar sjukdomsdurationen med 1–3 dagar; behandling sätts in tidigt i förloppet. (Se avsnittet Influensa i detta kapitel).

Behandling utifrån symtom och exacerbationsfrekvens:

Lindriga eller sporadiska symtom med FEV1 > 50 % av förväntat resultat (GOLD A): Information (bl.a. spirometriresultat), icke-farmakologisk behandling enl ovan. SABA vb. Om FEV1>50% och exacerbationer (GOLD B) sätt in långverkande antikolinergika LAMA som Spiriva ev. i kombination med långverkande ß2-stimulerare LABA.

Lindriga eller sporadiska symtom: med FEV1 < 50 % av förväntat resultat (GOLD C): SABA och LABA eller LAMA ev. i kombination.

Besvärande symtom i regel FEV1 < 50 % av förväntat resultat (GOLD D): Symtomlindrande är långverkande antikolinergika liksom kort- eller långverkande ß2-stimulerare. LAMA ev. i kombination med LABA och vb. ICS som exacerbationsprofylax. Bara kortverkande behandling ses inte som en exacerbationsförebyggande behandling. Om inte tillräcklig effekt tillägg med Roflumilast.

Exacerbationer Vid akut exacerbation trots behandling enligt ovan ges per oral kortisonkur; ex.v. tabl. Prednisolon 30–40 mg dagl. i 5 dagar. Nedtrappning behövs inte. Öka antalet inhalationer av SABA. Ta ställning till om antibiotika behövs. Om exacerbationer och samtidig bild av kronisk bronkit med ökad slemproduktion kan roflumilast vara indicerat för att förebygga exacerbationer.

Svår KOL Som ovan + multidisciplinär rehabilitering via lungklinik. Syrgasbehandling vid kronisk andningssvikt.

Remiss till lungklinik vid FEV1 < 40 % av förväntat värde eller saturation ≤ 90 % i vila, vid yngre patienter <45 åå och sparsam rökanamnes.

Ha uppsikt på BMI, prognostiskt dåligt med låga BMI (< 22), dietistkontakt.

Exacerbation av KOL:

Orsak

Akut försämring (exacerbation) beror ofta på infektion och innebär episoder med ökade symtom som dyspné, upphostningar och purulent sputa. Bakteriell agens ffa Haemophilus influenzae, Strept pneumoniae, Moraxella catarrhalis, virus vanligast med influensa, parainfluensa, rhinovirus, adenovirus. Patienter med mer avancerad sjukdom ofta koloniserade med bakterier.

Symtom

Dyspne, ökad mängd upphostningar.

Status

pO2 < 90 %, takypne > 25/min., puls > 110 tyder på svår/livshotande försämring. Var observant kring diff.diagnoser såsom hjärtinfarkt, försämrad hjärtsvikt och lungemboli som kan te sig som en KOL-exacerbation eller utlösa KOL-exacerbation. Ta EKG.

Utredning

CRP är ofta normal (höjt CRP talar för pneumoni). Lättar inte symtomen med ökade inhalationer och per os steroid – bör pat. söka för bedömning och ev. inläggning. Lungrtg vid misstanke om pneumoni.

Differentialdiagnos

Pneumoni, hjärtsvikt, pneumothorax, lungemboli.

Behandling

I första hand tätare intag av ordinerade β-stimulerare och antikolinergika; ev. via nebulisator. Hög självläkning vid exacerbation. Vid purulent sputa ges antibiotika: amoxicillin 750 mgx3xVII, doxycyklin (200 mgx1xIII – sedan 0,1x1xIV) eller Trim-Sulfa 160/800 mg1x2xX. Vid utebliven effekt ges amoxicillin-klavulansyra i väntan på svar från sputumodling. vb prednisolon 20–40 mg dagl under 5 dagar.

Svår/livshotande exacerbation behandlas med syrgas 1–2 liter/minut i näsgrimma med mål SaO2 just över 90 % (inte högre pga risk för CO2-retention). Salbutamol 5–10 mg eller terbutalin 10–20 mg blandas med ipratropium 0,5 mg för inhalation. Kan upprepas efter 30–45 min. Om pat. inte orkar inhalera ges terbutalin (Bricanyl= 0,25–0,5 mg sc. Prednisolon 30 mg peroralt + motsvarande dos iv ev. Teofyllin 5–6 mg/kg kroppsvikt iv i perifer ven (halverad dos till den som redan står på teofyllin). Antibiotika som ovan. Ev. loopdiuretika.

Akut inläggning vid allmänpåvekan.

Egenvård

Rökstopp, regelbunden fysisk motion, fullvärdig kost.

Fördjupning

Läkare mot tobak www.doctorsagainsttobacco.org

FYSS 2015: www.fyss.se

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-GOLD
www.goldcopd.com

Läkemedelsboken 2014: Astma och KOL.

Läkemedelsverket Information från Läkemedelsverket nr 3 2015. Läkemedelsbehandling vid KOL-behandlingsrekommendation, www.lakemedelsverket.se

Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL. 2014,
www.socialstyrelsen.se

Svensk Lungmedicinsk Förening), www.slmf.se

TLV Omprövning av inhalationsläkemedel för behandling av astma och KOL. 2015, www.tlv.se

TLV Astma, KOL och hosta www.tlv.se

Tobaksfakta www.tobaksfakta.org

KOL och astma kan orsakas av eller förvärras av arbetet. Läkartidningen nr 49 2015. sid. 2200–2214. www.lakartidningen.se

Skalor

Clinical COPD Questionnaire (CCQ), www.slmf.se/kol

COPD Asssment Test (CAT), www.catestonline.org

modified Medical Research Council (mMRC).
www.kolwebben.se/media/1082mmrc-skalan.pdf

Aktuella Mediciner

Antibiotika

Amoxicillin: T Amimox. K/TAmoxicillin.

Amoxicillin + Klavulansyra: T Spektramox.

Doxycyklin: T Doxyferm.

Sulfametoxazol/trimetoprim: T Bactrim forte. T Eusaprim forte.

Antikolinergika

Aklinidiumbromid: Inhal. pulver Eklira Genuair.

Glykopyrronium: Inhal. pulver Seebri Breezhaler.

Ipratropiumbromid: Inhal. lösn./Inhal. spray Atrovent. Inhal. lösn. Ipraxa.

Tiotropiumbromid: Inhal. pulver Braltus. Inhal. pulver Spiriva. Inhal. lösn. Spiriva Respimat.

Umeklidinium: Inhal pulver Incruse.

Antikolinergika+kortverkande ß2-agonist 

(ipratropium + salbutamol): Inhal. lösning Combivent. Inhal. lösning Ipratropium/
Salbutamol. Inhal. lösning Ipramol. Inhal. lösning Salipra. Inhal. lösning Sapimol.

Antikolinergika+långverkande ß2-agonist 

Glukopyrronium + Indakaterol: Inhal. pulver Ultibro Breezehaler.

Tiotropiumbromid + Olodaterol: Inhal. vätska Spiolto Respimat.

Umeklidinium + Vilanteroltrifenatat: Inhal. pulver Anoro.

ß2-agonist kortverkande

Salbutamol: Inhal. lösn./spray Airomir. Inhal. spray Airomir Autohaler. Inhal. spray Airsalb. Inhal. pulver Buventol Easyhaler. Inhal. lösn. Salbutamol. Inhal. pulverVentilastin Novolizer. Inhal. lösn./Oral lösn. Ventoline. Inhal. pulver Ventoline Diskus. Inhal. spray Ventoline Evohaler.

Terbutalin: Inj. Bricanyl. T Bricanyl Depot. Inhal. pulver Bricanyl Turbuhaler.

ß2-agonist (kort- + långverkande)

Formoterol: Inhal pulver Formatris Novolizer. Inhal pulver Oxis Turbuhaler.

ß2-agonist långverkande

Salmeterol: Inhal. pulver Serevent Diskus. Inhal. spray Serevent Evohaler. Inhal pulver Onbrez Breezhaler. Inhal. vätska Striverdi Respimat.

ß2-agonist långverkande + steroid

Formoterol + Budesonid: Inhal. pulver Bufomix Easyhaler. Inhal. pulver DuoResp Spiromax. Inhal. pulver Symbicort Turbuhaler.

Formoterol + Beklometason: Inhal. spray Innovair.

Formoterol + Flutikason: Inhal. spray Flutiform.

Salmeterol + Flutikason: Inhal. pulver Airflusal Forspiro. Inhal. pulver Salmeterol/
Fluticasone Cipla. Inhal. pulver Seretide Diskus. Inhal. spray Seretide Evohaler.

Vilanteroltrifenatat + Flutikason: Inhal. pulver Relvar Ellipta.

Trippelkombination (Β2-agonist +inhalationssteroid + antikolinergika)

Beklometasondipropionat + Glykopyrronium + Formetrol: Inhal. spray Trimbow.

 

Leukotrienreceptorantagonist

Montelukast: Granulat/T/Tuggtabl. Singulair. Granulat/T/Tuggtabl. Montelukast.

Steroider

Beklometason: Inhal. spray AeroBec/AeroBec Autohaler. Inhal. pulver Beclomet Easyhaler.

Budesonid: Susp. f. inhal. Budesonid. Inhal. pulver Giona Easyhaler. Inhal. pulver -Novopulmon Novolizer. Inhal. pulver Pulmicort/Pulmicort Turbuhaler.

Ciklesonid: Inhal. spray Alvesco.

Flutikason: Inhal. spray Fluticasone Cipla. Inhal. pulver Flutide Diskus. Inhal. spray Flutide Evohaler. Inhal. spray Flutiform.

Mometason: Inhal. pulver Asmanex Twisthaler.

Steroider, parenterala/ perorala

Betametason: Inj./T Betapred.

Hydrokortison: Inj. Solu-Cortef.

Prednisolon: T Prednisolon.

Teofyllin

Teofyllin: T Theo-Dur. Inj. Teofyllamin.

Övrigt: (vid svår Ig-E medierad allergisk astma)

Omalizumab: Inj. Xolair (specialistpreparat).

Vaccin mot pneumokockfektion

Inj. Pneumovax.

Inj. Prevenar13.

 

Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK